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文档简介

1、脑出血临床路径( 2016 年版)一、脑出血临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为脑出血( ICD-10 :I61 )(二)诊断依据。根据中国脑出血诊治指南 2014 (中华医学会神经 病学分会, 2015 年)1. 急性起病。2. 伴有局灶症状和体征者 (少数为全面神经功能缺损 ), 常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。3. 头颅 CT 或 MRI 证实脑内出血改变。4. 排除非血管性脑部病因精品文档三)选择治疗方案的依据。根据中国脑出血诊治指南 2014 (中华医学会神经 病学分会, 2015 年)1. 一般治疗:监测命体征,维持呼吸循环稳定,检测控 制体温。2. 加强血

2、压管理,避免血肿扩大3. 控制血糖水平。4. 脑出血病因检查及治疗。5. 防治并发症:控制脑水肿,降低颅内压,控制痫性发 作,预防深静脉血栓。6. 选择适宜药物治疗。7. 必要时外科手术治疗。8. 早期营养支持及康复治疗。精品文档四)临床路径标准住院日标准住院日为 10-28 天。(五)进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10 :I61 脑出血疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。(六)住院后检查的项目。1. 必需检查的项目:( 1200 )(1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血

3、糖、血脂、心肌酶谱、凝 血功能、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等) ;精品文档3 )头颅 CT 、胸片、心电图2. 根据具体情况可选择的检查项目:(1) 自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;(2)头颅 MRI ,MRV 、 CTA 、 MRA 或 DSA 。(七)选择用药。1.脱水药物:甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白 蛋白等。2.降压药物:根据患者血压情况选择静脉降压药物或口 服降压药物。3. 抗菌药物:遵循抗生素使用原则,根据患者情况及药 敏结果选择适宜抗生素药物。4. 缓泻药。5. 纠正水、电解质紊乱药物。精品文档6. 继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药,

4、消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治 疗药物。(八)出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。(九)变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需行手术治疗,转入相应路径。2.住院期间病情加重,需呼吸机辅助呼吸,导致住院时 间延长和住院费用增加。3. 既往其他系统疾病加重而需要治疗,或出现严重并发 症,导致住院时间延长和住院费用增加。精品文档二、脑出血临床路径表单适用对象:第一诊断为 脑出血(ICD-10:I61 )患者姓名: 性别: 年龄:精品文档门诊号: 住院号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日标准住院日: 10-28 天时间住院第 1 天(急诊

5、室到病房或 直接到卒中单元)住院第 2 天住院第 3 天 询问病史与体格检查 (包括 主治医师查 主任医师查NIHSS评分、 GCS评分及房,书写上级房,书写上级Bathel 评分)医师查房记录医师查房记录 完善病历 评价神经功能 评价神经功能状态状态 医患沟通,交待病情 评估辅助检查 继续防治并发主 监测并管理血压(必要时降结果症要压) 继续防治并发 必要时会诊诊 气道管理: 防治误吸,必要症诊时经鼻插管及机械通气 康复治疗疗 必要时多科会疗 控制体温,可考虑低温治诊 需手术者转神工疗、冰帽、冰毯经外科 开始康复治疗作 防治感染、应激性溃疡等并发症 需手术者转神经外科 合理使用脱水药物 记录

6、会诊意见 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:重 神经内科疾病护理常规 神经内科疾病 神经内科疾病重护理常规护理常规点 一级护理 一级护理 一级护理医 低盐低脂饮食医 低盐低脂饮食 低盐低脂饮食嘱 安静卧床嘱 安静卧床 安静卧床 监测生命体征精品文档 依据病情下达 监测生命体征 监测生命体征 基础疾病用药 基础疾病用药临时医嘱: 依据病情下达 依据病情下达 血常规、尿常规、大便常规临时医嘱:临时医嘱: 肝肾功能、电解质、血糖、 复查异常化验 异常化验复查血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾 复查头 CT(必 依据病情需要病筛查要时)下达 头颅 CT、胸片

7、、心电图 依据病情需要 根据病情选择:头颅 MRI,CTA、 MRA或 DSA,骨髓穿刺、血型(如手术) 根据病情下达病危通知 神经外科会诊 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 正确执行医嘱主要护理 正确执行医嘱 观察患者病情 观察患者病情变化变化工作 观察患者病情变化无 有,原因:无 有,原无 有,原病情因:因:变异1记录21122护士签名医师签名精品文档时 间第 4-6 天第 7-9 天第 10-28 天(出院日)主要 诊 疗 工 各级医生查 房 评估辅助检 查结果 评价神经功 能状态 继续防治并 通知患者及其家属明 天出院 向患者交待出院后注 意事项,预约复诊日 期 如果患者不能出院, 在

8、“病程记录”中说 明原因和继续治疗的 再次向患者及家属介 绍病出院后注意事 项,出院后治疗及家 庭保健 患者办理出院手续, 出院精品文档发症方案 必要时相关 科室会诊 康复治疗 长期医嘱:重点医嘱 神经内科疾 病护理常规 一二级护 理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用 药 依据病情下 达临时医嘱: 异常检查复 查 复查血常规、 肾功能、血 糖、电解质 必要时复查 CT 依据病情需精品文档长期医嘱: 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达临时医嘱: 异常检查复查 必要时行 DSA、 CTA、MRA检查 明日出院出院医嘱: 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药要下达主要护理工作 正确执

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