肥胖病人的外科手术治疗

1、肥胖病人的外科手术治疗 ( 一)【关键词】肥胖病人外科手术治疗 鉴于肥胖对身体造成诸多的不良影响，肥胖的外科治疗就有其必要性。肥胖症 的手术治疗就是使病态和超病态肥胖的病人通过手术在短期内减轻体重。对于 病态肥胖病人而言，少数病人可以通过严格的饮食控制，合理的体育锻炼获得 理想的减肥，但多数不能成功，且成功者效果很难长期维持。文献报道，病态 肥胖病人的复发率高达 95%。 总的手术方式分为两类。减少吸收式：通过重新安排小肠通路，缩短小肠功 能段和减少小肠黏膜对营养物质的吸收；限容式：使胃容量缩小和胃出口改 道从而限制食物的摄入。1 空回肠分流术该手术将距 Treitz 韧带 36cm的近段空肠

2、与距回盲瓣 10cm的末段回肠进行端侧 吻合，使大部分小肠旷置，从而影响营养物质的吸收而达到减肥的目的。由于 该手术未进行胃的容量的限制，因此术后无须对饮食进行大的调整。术后 60% 的病人体重减轻至理想体重上下 10kg。术后病人可以随心所欲地进食，但是多 数食物未经消化吸收就从粪便排除。实际上病人都自觉地限制饮食，因为持续 过量地摄入会导致大量肛门臭味排除和大量水便。到 20世纪 6070年代，该 方法比较盛行，并认为该手术是成功的。在美国至少有 2 万人做了这样的手 术。然而，该手术方法的副作用也逐渐明显起来，至少有 1/3 的病人术后过程 是灾难性的。部分病人需要定期住院。最严重的并发

3、症是肝功能紊乱和肝功能 衰竭， 7%的病人出现肝组织学改变或肝硬化。部分病人出现肾结石、旁路性肠 炎、关节炎、蛋白质营养不良、低钙血症、代谢性骨病、维生素D 缺乏症等，许多病人不得不做短路肠袢还原术。部分病人死于肝功能衰竭。因此，该手术 方式于 80 年代已经不再作为减肥手术在临床开展。2 胆胰分流术 被认为是目前效果最好的减肥手术。 81%的手术者可减去超重部分 50%以上的效 果，平均疗效为 74%77%。该手术是将胆汁和胰液通过改道手术直接分泌到远 端回肠，即先切除 80%的远端胃组织进行胃限容手术，然后在距离回盲瓣 250cm 处切断回肠，远端回肠与残胃进行端侧吻合，近端与距离回盲瓣5

4、0cm处的远端回肠行端侧吻合。该手术的减肥机理包括两方面：肥胖病人在术后可以较早 获得“饱足感”。因为胃容量被缩小，吻合术后的肠袢可以迅速被填充，同时 血管活性物质的释放及回肠特殊受体的阻断避免了倾倒综合征的出现；当胆 盐和胰酶混合延迟或不完全时，碳水化合物和脂肪的吸收就会出现受阻现象。 由于该手术使得胆胰液流出道较长，消化液与食糜的相混合的共同通路比较 短，因此导致显著的消化吸收障碍，使体重明显减轻。该手术尤其适合超级病 态肥胖病人 (IBM50kg/m2)。但是该手术也存在诸多的不足之处，可以引起许多 代谢性紊乱，如蛋白质营养不良、代谢性骨病、脂溶性维生素缺乏和肝功能衰 竭等因此，该手术在

5、临床上不宜作为首先的减肥手术。3纵向胃成形术 该手术在胃小弯与胃底体之间用吻合器形成一个纵行胃袋，下端出口用人工材 料加以限制。结果胃的容量减少了，病人进少量食物便有饱胀感，从而抑制食 欲减少摄入、达到减肥的目的。术后应该鼓励病人早期下地活动，术后第一个6 周病人进流质，逐渐增加汤类食物；第二个 6周给予富含电解质和维生素的 流体精致饮食； 12周以后可进高蛋自的清淡饮食，每口进食 5 次，每次 50g左 右。一般头 12 个月体重减轻比较明显。尽管病人在术后由于胃容量缩小和食物 流出道狭窄能有效地限止大块食物的摄入，但有一部分病人由于饥饿而摄入高 热量的流质食物，使术后 12 个月内迅速减轻

6、的体重难以长期维持。 26%的病 人可以在术后 1 年内减去多余体重的一半。 17%的病人因体重减轻不理想、胃食 管反流或频繁呕吐而改做其他手术。最常见的术后并发症为呕吐，多是由于摄 入过量所致。少数病人可出现溃疡性食管炎和远期营养不良。因此，该手术方 式也不是一种持久而有效的减肥手术。4 横向胃成形术 该手术有几种做法，早期是在胃上部将胃用闭合器横向闭合后，于闭合线中部 拆开 34 个钉子就形成了胃袋的开口，使胃上部形成一个体积 5060ml 的胃 袋，与下部胃相通的开口直径约 10mm；后来经过改进，用一条硅酮修复带在胃 的近端将胃分隔成近端胃小袋和远端大的残胃胃囊。该手术简单，安全，同时

7、 避免了吻合钉脱落的危险。该手术可在腹腔镜下进行。其减肥效果与纵向胃成 形术相似。部分病人在术后出现远期营养不良，贫血等，通过补充蛋白质和维 生素可以治愈。由于胃壁的伸缩性大，上段胃袋由于进食后可出现扩张、导致 体重减轻不理想。 5 胃短路手术 毕式胃大部切除术治疗溃疡病会导致体重的下降，根据这一思路，将手术进行 改良后用于治疗肥胖症。手术方法有多种。最早的手术方式是将胃分隔成 10% 的近端胃底和 90%的远端残余胃囊，然后将空肠上提与胃的近端吻合；后此手 术方式经过多次改良，或在胃上部做一个小胃袋，保留部分胃大弯行胃空肠吻 合，或将胃上部用闭合器关闭，再行上部“ Y”型胃空肠吻合术。这些方

8、法均限 制了胃的摄入，阻碍消化吸收，起到减肥作用。目前临床最常用的方法是，在 胃的近端用线形吻合器将胃横断、形成一个 1020ml 的近端胃小袋，将切断的 空肠远端上提与近端残胃行结肠后吻合，吻合口直径约 10mm，被切断的空肠近 端与上提的空肠做 Roux-en-Y 吻合， Roux-en-Y 肠袢的长度为 75cm。该手术方 法逐渐成为当今减肥手术的金标准。该术式主要是通过近端胃小袋和狭窄的通 道限制非固体食物的摄入和排空，以减少功能性空肠段的吸收，从而达到减肥 的目的。对于严重肥胖的病人，可以通过增加 Roux-en-Y 肠袢的的长度，使远 端参与吸收的共同肠管进一步缩短从而加强减肥的效

9、果。综合该手术的减肥效 果及术后并发症，该手术比其他手术有明显的优越性。研究表明，病人在实施 该手术后 5 个月、 10个月、 14 个月，过多的体重减少分别为 58%、55%、49%。 也有报道在术后 10 个月，过多体重的减少仍然达 62%。术后早期的并发症的发 生率为 10%，主要是胃肠并发症，包括吻合口溃疡、消化道出血、短路的胃十 二指肠溃疡、 Roux-en-Y 肠袢扭转或梗阻、吻合口狭窄等。由于该手术使胃和 十二指肠短路，可导致铁、钙、维生素的缺乏，因此在术后的食物中可以添加 相应的营养要素。6腹腔镜减肥手术 近年来，腹腔镜外科的发展比较快，许多手术操作开始逐渐被腹腔镜手术所替 代

10、。腹腔镜胃减容手术，是在贲门下 67cm、近胃小弯 2cm处以 21 号管状吻 合器进行胃前后壁开窗；由开窗处沿胃小弯侧向贲门左侧以60mmEndoGIA隔离上段胃小弯。胃开窗处以补片形成胃小囊出口束带 . 该手术虽然操作简单，对病 人创伤小，然而减肥效果尤其是远期效果并不十分理想。术后应该对病人进行 饮食指导。注意减少饮食量，禁止进食高热量食物并养成细嚼慢咽的习惯。随 着微创技术的进展，使用 Handport 系统进行手助腹腔镜完成 Roux-en-Y 胃短路 术已经成为可能。但要求操作者技术熟练，选择病例要适当。虽然腹腔镜手术 可以减轻病人术后的伤口疼痛，缩短手术后的恢复时间以及住院时间，但是有 1/4 的病人因为手术不成功而改做开腹的 Roux-en-Y 胃短路术。参考文献1 郑成竹,