01[1].餐饮服务许可申请书

1、餐饮服务许可申请书申 请 人：_申请日期：_国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求 简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门 核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、 澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场 所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项

2、目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项, 如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产（万元）电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业 主 手 机委托代理人委托代理人手机职工 人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂：集体用餐配送单位：其他：备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企

3、事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他：本次申请属于（在内打2）: 新申请延续（换证）补办变更附申报资料页数 编号资料名称一、新申请1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） ；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明;7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9生活饮用水安全检测报告；10

4、.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：二、延续（换证）*应当在餐饮服务许可证有效期届满30 日前向原发证部门书面提出延续申请。逾期提岀延续申请的，按照新申请餐饮服务许可证办理。1.原餐饮服务许可证原件及复印件；2.原餐饮服务许可证的经营场所、布局流程、卫生设施等内容有变化或者无变化的说明材 料（包括单位名称、地址、法定代表人、许可项目），或改变后相关资料；3.工

5、商营业执照复印件；4.从业人员健康检查及卫生知识培训合格证明；5.产品全项检验结果及评价报告或餐具消毒效果检测报告；5.卫生行政部门卫生监督管理过程中发现的问题整改情况；7.授权委托书；3.其他资料：三、补办*餐饮服务许可证遗失或损毁需要补办的，食品生产经营者应当于遗失或损毁后30 日内向卫生行政部门申请补办。1.补发餐饮服务许可证的申请；2.登载有餐饮许可证遗失声明的公开发行报刊或已损毁的餐饮服务许可证原件（残损部分）；3.营业执照复印件；4.其他资料：四、变更1.上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议；2.上级主管部门的任职证明或文件、拟接任人员的身份证明;3.工商行政管理部核发的营业执

6、照或证明复印件；4.许可证正、副本及复印件；5.变更事由说明；5.卫生监督机构出具的现场检查笔录；7.其他证明文件：食品安全设施:序号名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：年月日房屋租赁合同出租方（甲方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码承租方（乙方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXX甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：一、甲方将位于XX市XX街道XX小

7、区X号楼XXXX号的房屋出租给乙方居住使用，租 赁期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，计X个月。二、本房屋月租金为人民币XX元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初X日 内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而 产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。四、乙方不得随意损坏房屋设施，如需装修或改造，需先征得甲方同意，并承担装修改造费用。租赁结束时，乙方须将房屋设施恢复原状。五、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则须提前XX个月向甲方提出，甲方收到乙方要求 后X天内答复。如同意继续租赁，则续签

8、租赁合同。同等条件下，乙方享有优先租赁的权 利。六、租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前XX个月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书。若一方强行中止合同，须向另一方支付违约金 元。七、发生争议，甲、乙双方友好协商解决。协商不成时，提请由当地人民法院仲裁。八、本合同连一式X份，甲、乙双方各执X份，自双方签字之日起生效。甲方：乙方：房屋租赁合同出租方（甲方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码XXXXXXXX承租方（乙方）：XXX，男/女，XXXX年XX月XX日出生，身份证号码XXXXXXXX甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议：一、甲方将位于XX市XX街道XX小区X号

9、楼XXXX号的房屋出租给乙方居住使用，租 赁期限自XX年XX月XX日至XX年XX月XX日，计X个月。二、 本房屋月租金为人民币XX元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初X日 内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而 产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。四、乙方不得随意损坏房屋设施，如需装修或改造，需先征得甲方同意，并承担装修改造费用。租赁结束时，乙方须将房屋设施恢复原状。五、租赁期满后，如乙方要求继续租赁，则须提前XX个月向甲方提出，甲方收到乙方要求 后X天内答复。如同意继续租赁，则续签租赁合同。同等条件下，乙方享有优先租赁的权 利。六