脾胃学说的内涵及应用

1、脾胃学说的内涵及临床应用组员：崔延军、苏宇祥、李宝宝、邹淑萍、秦美萍、郑海山关键词：脾胃学说 元气 脾阴学说 胃阴学说一、脾胃学说沿革简介脾胃学说在中医学中起源较早，历代均有发展，至今仍在中医学理论中占有重要地位。关于脾胃论的论述，最早可追溯到内经、难经。其中对脾胃的位置，性质，功能，分工及联系多有论述，对后世脾胃学说的发展奠定了坚厚的基础。此后，历代学家均有论述，如张仲景提出，“四季脾旺不受邪”，脾胃不虚而五脏皆旺，免生疾病。唐孙思邈认为“五脏不足，调于胃”，认为脾胃是治疗五脏不足的根本。至宋之前，各家对脾胃学说的发展一直以内经为根本，多以单一脏腑的寒热虚实为主线。金元以后脾胃学说得以迅速发

2、展。李杲在其师张元素的学术影响下，专门系统阐述了脾胃学说，认为“脾胃内伤，百病由生”，强调了脾胃生发的重要性，由阴虚火旺提出了“甘温除热”的疗法，其代表作脾胃论更是成为脾胃学说的经典之作。明清时期，温补学派进一步发展了脾胃学说。薛己强调“补火生土”，即肾命门对脾胃的温煦作用；李中梓创立先天后天根本论，主张脾肾兼补；叶天士提出重视胃阴等等。此时，脾胃学说已由由单一模式发展到了多元模式，注重各脏腑之间的联系，逐渐日臻完善。近年来，中西医学的结合研究，又将会使脾胃学说得到新的发展。二、脾胃学说的内涵1脾胃为元气之本脾胃同属中焦，脾主运化，主升清，主统血，主肌肉四肢；胃主受纳，腐熟水谷，主通降。二者相

3、表里，共有“后天之本”之称，五脏六腑、四肢百骸皆赖以所养。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃有喜润恶燥的特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的滋润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和通降胃气。人体元气由先天所生，后天所长，正如李杲在脾胃论·脾胃虚实传变论中所说“脾胃之气既伤，而元气亦不能充”。由此可见，脾胃的盛衰直接决定元气的盛衰，亦即“脾胃为血气阴阳之根蒂 ”。2脾胃为人体气机升降之枢纽以天地四时之气而言，春夏主升浮，万物由初萌而趋蔚茂，秋冬主沉降，万物由收敛而至潜藏。气机之升降有了春夏之气的正常升浮才有秋冬之气的正常沉降。长夏属土，土旺于四时，四时之中皆有土气

4、，所以土在升降沉浮和万物生长收藏过程中居于十分重要的地位。人体气机之升降出入，脾胃亦起着至关重要的作用。脾主升举，脾气升腾运动，上输水谷精微于心肺。胃主通降，以下传水谷及糟粕。脾的升清与胃的降浊是相对而言的，二者相互为用，相反相成，正如叶桂在临证指南医案·脾胃门中云“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾胃之气升降协调平衡，共同维持着脏器位置的恒定不移。总之，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。3脾胃内伤，百病由生脾胃为滋养元气的本源，故脾胃损伤必然导致元气不足而产生各种病变。东垣说“脾胃之气既

5、伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”(脾胃论·脾胃虚实传变论)。这是脾胃内伤学说的的基本观点。脾胃内伤可使人体升降浮沉的气化活动发生异常。李杲谓“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用陷于殒杀之气，而百病皆起，或久升而不降亦病焉”（脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论）。由于升降的失常，便影响了正常的沉降，以致“清气不升，浊气不降，清浊相干，乱于胸中，使周身气血逆行而乱”（脾胃论·清暑益气汤），故脾胃气虚，升降失常，便会产生种种疾病。脾胃内伤必然破坏脏腑之间的协调，同时脾胃虚弱则经络、四肢、九窍均失所养，总之内伤元气不足的发病情况颇为复杂，而脾胃虚弱

6、，阳气不升是其根本。4脾阴学说及胃阴学说李东垣主要将脾胃合论，详于治脾而略于治胃，强调脾阳，论述脾胃气虚、中气下陷等证，大多以补益脾阳为主，制益气升阳甘温治法。后世受其影响，往往以治脾而统治胃，弊端甚多。后来医家逐渐提出了脾阴及胃阴学说。“脾阴论”最早可溯于内经，其平人气象论中有“脏真濡于脾”之说。后伤寒论其阳明病篇的脾约证，是由于脾阴亏损，不行其津液于肠，从而出现大便难，故仲景名之曰“脾约”。朱丹溪有“脾具坤静之德，而有乾健之运，脾土之阴受伤则传输之官失职”的论述虽未见脾阴之名，但以含脾阴之意。临床表现医家多总结为脾虚之症加阴虚见证。用药有甘寒法养阴液、益阴血而助脾运及芳香甘平之法，培中宫、

7、资化源而复阴。前者宜于脾阴不足而阴亏显著者，后者宜于脾阴亏而脾气虚乏者。胃阴学说也是脾胃学说的重要组成部分，其于叶桂提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”、 强调脾胃分治、重视滋养胃阴之后臻于完善。滋养胃阴古已有之，如内经“燥者濡之”，仲景创竹叶石膏汤、白虎加人参汤大都以滋养胃阴立方，此后刘河间提出了“胃润泽论”，东垣认为“万物负阴而抱阳”，张元素认为“脾喜温运，胃宜润降”，朱丹溪主张“清和之法养脾胃”，喻嘉言强调保护胃中津液，都在一定程度上影响了叶天士。但真正系统地提出胃阴学说的应首推叶天士，他认为脾胃虽同属中土，但它们的生理功能及特性有别，他在临证指南医案中指出，“脏宜藏，腑宜通”“纳食物主胃，运化主

8、脾”“脾宜升则健，胃宜降则和”“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”“脾喜刚燥，胃喜柔润”“仲景急下存津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾”，脾属阴土，胃属阳土，明确了脾胃分治的思想，为胃阴学说奠定了坚实基础。三、脾胃学说的应用（一）脏腑病从脾胃论治脾为后天之本，主运化，主统血，脾运化水谷功能失常，则五脏失养，五脏气血阴阳化生不足；脾主运化水液功能失常，则生痰饮水湿而发病；脾主统血功能失常，则血运行障碍，则生瘀血。胃为水谷之海，主受纳、腐熟。胃受纳腐熟水谷功能失常，则五脏之精不得及时充养。胃腐熟功能障碍还易生热。李东垣在脾胃论·脾胃虚实传变论中总结“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤

9、，而后能滋养元气。脾胃之气本弱。饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由生也。”脏腑之病与脾胃关系密切，故脏腑病的治疗可以从脾胃入手。1、心（1）心气虚弱临床表现：心悸怔忡，动辄加剧，神疲倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩，脉结代或细弱。投炙甘草汤无效。脾为后天之本，胃为水谷之海。脾主运化，胃主受纳腐熟水谷，化生精微以充养五脏六腑。五脏气有赖于后天之气的充养。且心在五行属火，脾为心之子，子不足则盗母气。子不实，补母随补随泻，应补子以实母。且伴有倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩等中气不足的症状，可以四君子汤合养心汤补脾益气，以充心气，并佐以养心安神。（2）痰浊乘心临床表现：心胸疼痛，以左胸为剧

10、，甚至痛引左肩，咯吐痰涎，形体肥胖，舌苔厚腻或厚浊，脉象弦滑或结代。投瓜蒌薤白半夏汤无效。脾主运化水湿，为生痰之源。单纯化痰宣痹无效，考虑治痰之源，以六君子汤合神术煮散。（3）心血瘀阻临床表现：心悸胸痛如针刺，或引左肩臂，气短，神疲无力，舌质紫暗或瘀点，脉象细涩或结代，投血府逐瘀汤无效。心主血，脾主生血统血。脾气旺则营血充足。血运行脉中，赖脾气之统摄。血证论· 脏腑病机论“血之运行上下，全赖乎脾，脾阳虚则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉”。且气为血之帅，气行则血行，气滞则血停。单纯活血无效，考虑脾气不足、统血乏力，气不足以行血，以人参三七汤补脾益气，振奋心阳，兼以活血化瘀。（4）心火亢

11、盛临床表现：心中烦热，面赤口渴，不寐或寐后乱梦惊扰，口舌生疮，小便短赤，舌红苔黄，脉数。投导赤散疗效不显著。胃为多气多血之脏，胃热熏蒸则上助心火。用泻心汤清胃热使火由下走，引心火下行而消。2、肺燥邪伤肺临床表现：咳呛少痰，痰粘难于咯出，鼻燥咽干，或胸痛，痰中带血，发热，微恶寒，头痛，舌红苔黄，脉多滑数，服桑菊饮，或桑杏汤无效。肺清虚而为娇脏，不耐寒热燥湿诸邪之侵。肺在五行属金，通于秋气，喜润恶燥。秋季多清凉干燥，故燥邪伤人，多首犯于肺，若单补肺润燥疗效不显著，可益胃汤配润燥之方，清胃生津以润肺燥。脾胃为后天之本，五脏之精赖脾胃化生水谷精微的充养，且脾胃为土脏，为金之母，虚则补其母，达到培土生金

12、的目的。3、肝肝气郁结临床表现：情志抑郁，胸胁胀痛，脘腹痞满，不思饮食，苔薄白，脉弦，投柴胡疏肝散无效。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，在五行中属木，通于春气。肝气郁结，则肝不能疏通畅达全身气机。单纯疏肝解郁不效，以枳术丸健脾和胃，调和升降气机，以舒肝经气郁。脾胃与肝同属中焦，脾升胃降为全身气机升降的枢纽，枢纽畅达则一身气机通条，则肝疏泄之职自复。4、肾肾虚水泛临床表现：尿少身肿，腰以下肿甚，按之没指，腰酸肢冷，胸腹胀满，或兼心悸气短，喘咳痰鸣，舌质淡，苔白腻，脉沉弦。投济生肾气丸无效。肾为先天之本，主藏精，主水，主纳气，肾在五行属水，通于冬气。肾气不足，则调节水液代谢的功能减弱，故水泛于内。水不制

13、火则水气凌心，心悸。单纯补肾利湿无效，则以实脾散温阳健脾以制肾水。脾主运化水液位于中焦，脾气健则运化之力强，有利于水液，输布排泄。且脾为土脏，土能克水，实脾以制肾水，一阻一通，水液自安。总体来说，脏病从脾胃论治，以虚证为多；从胃论治，以实证或本虚标实证为多。脾气主升，升举之力不足，则出现一系列下陷之证，行散之力不足，易湿聚困脾。脾为太阴湿土，喜燥恶润，易为湿困。脾为湿困，则升举之能亦不行。胃气以通为降，胃失通降则聚而生热，热灼津液易伤胃阴。胃为阳明燥土，多气多血之脏，喜润而恶燥，则易伤胃阴。阴虚则又助火生。脾胃居中，脾升胃降为脏腑气机之枢纽。脾不升发，胃不通降则一身气机紊乱。5、胆胆经实火临床

14、表现：，头痛两侧及目锐眦皆疼痛，眼睑红肿，口苦而干，或兼畏风无汗，舌苔薄黄，脉弦数。投龙胆泻肝汤无效。脾气主升，气不足则脾胃之气下流，使谷气不得升浮，春生之令不行。且火性炎上，宜发之散之。以升阳散火汤升发脾气，以散胆火，使阳气升达则火散。正如李东垣在脾胃论中的描述“胃虚过食冷物，抑恶阳气于脾土，火郁则发之”。另外，吴鞠通在温病条辨中，对大黄甘草汤进行描述的时候，说道“肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也”。故胆经实热，可以清胃火以达到泻胆火的目的。6、大小肠湿热证大肠湿热会出现大便秘结，腹痛拒按，并有燥屎触及，舌苔黄腻，脉象沉实，用蜜煎导法等灌肠不能全通大便者。小肠湿热会出现脐腹疼痛，口苦，

15、小便赤涩，或大便血痢，但无里急后重，心烦，口疮，舌红苔黄，脉滑数，投导赤散无效。黄帝针经云：“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃。”“大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”故大小肠出现湿热，单纯针对本腑治疗无效，可以用泻心汤或黄芩汤清胃以理肠。7、膀胱（1）脬气不固临床表现：小便频数，甚则小便失禁，面色恍白，或小腹坠胀，舌质淡，脉小弱，投缩泉丸无效。膀胱的气化，是水液代谢的最后一个环节。脾主水液代谢，且脾气主升。脬气不固为其升举之力不足。脾胃为气机升降的枢纽，脾健气充则一身升举之力充足。故用举

16、中汤补益脾气，以固膀胱。（2）膀胱气闭临床表现：小便困难，或闭塞不通，小腹胀满，舌苔薄白，脉象弦滑或缓滑。投滋肾通关丸等疗效不显著。膀胱气闭，小便闭塞不通为膀胱之气下行不利。胃主通降，为气机升降的枢纽，胃气不降则一身之气不得下行。故用沉香汤加葱通降胃气，以利膀胱。总的来说，腑病从脾论治，以脾阳不足、脾阳不升为多；腑病从胃论治，以火热实证或湿热证为多。（二）脾胃病从其他脏腑论治脾胃病在其它脏腑论治，常常因两种情况：一是脾胃本身的病证，治其本身无效，在整体观念之下，调治与脾胃相关的脏腑；二是脾胃病变牵连其它脏腑，导致多个脏腑兼病。1、水液病（1）从肺论治。肺为水之上源，可通调水道。脾病不能运化水液

17、，水湿困阻于脾，症见遍身浮肿，面色黄滞，肢体沉重，小便短少，用五苓散、五皮饮治之不效。若兼见无汗、畏寒、气促等肺卫症状时，可考虑宣散肺气以利水湿，即“提壶揭盖法”，选用越婢加术汤，亦可适加杏仁、桑白皮肃肺导水下行。若水液停聚于胃，症见呕吐清涎，胃脘水声漉漉，用五苓散治之不效。若兼见头晕、气短、咳痰稀薄等症，可肃肺行水，化饮和中，方用二陈汤加厚朴、杏仁、苏子。（2）从肾论治。肾为水之下源，主司水液。中焦阳气不足不能温化水液，水液停聚于全身则身肿，停于胃脘则呕泛清水。水液不化亦可再损伤肾阳乃至一身之阳气，导致大便不实，神疲肢冷，自汗，脉沉等。实脾饮等方治疗不效，可用真武汤温肾化气，以振中阳，分利水

18、湿。亦可合用五苓散。（3）从膀胱论治。膀胱为津液之府，主气化水液。寒湿阻于脾致脘腹痞满，或水湿停于胃致呕吐清水，饮水即吐者，用温中健脾燥湿法不效，可从膀胱论治，用五苓散，导水湿从小便去。（4）从大肠论治。大肠主津。湿浊壅脾致脘腹胀满疼痛，不思饮食，大便不通，舌苔厚腻，燥化湿邪不效可从大肠论治，用小承气汤加干姜、木香攻下，使湿浊从大便排出。2、气机失调（1）从肝治。肝主疏泄，条畅全身气机，促进脾胃的运化功能。又肝为脾的克我之脏，故肝胆与脾胃常常因气机失常互相影响。脾气不舒不能运化水谷，见脘腹痞胀，食后更甚，胸胁不舒，纳谷无味，用枳术丸类不效，可用柴胡疏肝散疏肝理气，以助脾运。若脾气虚弱，肝木乘之，导致腹痛，泄泻，腹中鸣响，胁肋不舒，脉缓带弦，用参苓白术散无效，可用痛泻药方加柴胡、乌梅、升麻、党参等调肝理气，以和脾止泻。胃中气火上逆致痞满、口臭、嘈杂或兼呕恶，用清中汤无效，可用左金丸泻肝以泻胃火。（2）从胆治。胆亦主疏泄，排泄胆汁以助运化。脾胃气滞导致痞满胀闷，饮食不化，苔腻，调脾和胃治之无效，可用越鞠丸加枳实、木香、金钱草、内金等疏胆和中。（3）从肺治。肺主气，司呼吸。肺气有宣有降，肺气不升则脾阳不展；肺气不降则胃失和降。故脾胃升降失常单从中焦论治无效时，可宣降肺气以利中焦。3、中焦虚损（1）从肺治。肺主气，肺之清气与脾胃化生之水谷之气