2型糖尿病患者随访服务记录表

1、2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 -随访日期随访方式1 无症状2 多饮3 多食症 4多尿5 视力模糊6 感染状 7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明 显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其 他日吸烟量生日饮酒量活运 动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反应低血糖反应此次随访分类药物名称 1用用法用量药物名称 2药用法用量1门诊 2家庭3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话/ / / / / / / / / /其他其他其他其他/1未触及2触及1未触及 2触及1未触及2触及1未

2、触及2触及/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次/1良好 2一般 3差1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3 不服药1规律 2 间断 3

3、不服药1无2有1无2有1无2有1无2有1无2偶尔3频繁 1无2偶尔3频繁 1无2偶尔3频繁 1无2偶尔3频繁 1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情况药物名称 3用法用量胰岛素每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别编

4、辑版 word下次随访日期随访医生签名2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号 -随访日期随访方式1 无症状2 多饮3 多食症 4多尿5 视力模糊6 感染状 7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明 显下降血压（mmHg）体体重（ kg ）体质指数征足背动脉搏动其 他日吸烟量生日饮酒量活运 动方式主食（克 / 天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查1门诊 2家庭3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话1门诊 2家庭 3电话/ / / / / / / / / /其他其他其他其他/1未触及2触及1未触及 2触及1未触及2触及1未触及2触及/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周

5、分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/ 次次/ 周分钟/次次/ 周分钟/次/1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药依从性1规律 2间断3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药1规律 2间断 3不服药药物不良反应1 无 2有1 无 2有1 无 2有1 无 2有低血糖反应1 无 2偶尔3 频繁1 无 2偶尔3 频繁1 无 2偶尔3 频繁1 无 2偶尔3 频繁此次随访分类1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意1 控制满意 2控制不满意3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症3 不良反应 4并发症药物名称 1用用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称 2药用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情药物名称 3用法用量每日次每次mg每日次每次m