PDCA案例-降低人工气道堵管率

1、PDCA案例: 降低重症医学科人工气道堵管率定义:人工气道堵管是指置入人工气道的患者因各种原因导致气道分泌物无法顺利排出，从而使患者出现脉氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、心率加快或呼吸机出现气道压高、排除管道脱开的潮气量低报警、气道内吸出固体痰痂等。存在问题：计 划 Plan我科在 2015年1月-2016年6月共收治人工气道患者406例，置管日数3321日,发生人工气道因痰痂过多而引起部分堵管6例/次，堵管率为 。原因分析柏拉图：根据这6例事件，我们做了柏拉图分析 86% 原因分析鱼骨图：拟定计划:1. 加强护士对气道湿化重要性的认识，安排高级责任护士对科内护理人员授课2. 提高护士观察湿化水使

2、用情况的能力，判断湿化水是否过多或过少等情况。3. 按医嘱准确调节病人的吸氧流量范围，防止长期高流量吸氧，导致气道干燥。4. 增强护士的责任感，强调其重要性。5. 制定正确翻身拍背的流程指引，定期组织学习。6. 加强培训，每周高级责任护士组织培训，内容以案例分析为主，提高护士评判性思维能力。 7. 要求每位护士评价自己所管的病人吸痰要点和注意事项，做好自我整改。8. 认真落实吸痰操作的培训考核，新入科护士由带班组长或带教老师负责吸痰操作考核，严格执行吸痰操作标准要求。9. 护理质控组督导护士工作流程的落实情况。实 施 Do10. 到达护理目标：对策一对策名称 增强气道湿化标准使用主要因素 气道

3、湿化标准不明确改善前：what1.气道湿化标准不明确2.湿化水常会出现过多、过少或洒出现象对策内容：how1、通过授课、培训等形式加强对气道湿化重要性及标准的掌握 2、不定期床边讲解，发现问题及时指出 对策实施： Who 利雪燕、王燕瑜When where ICU病房1、予宣导 、授课、床边讲解等形式加强对气道湿化标准的掌握2、专人负责 对策处置：实施效果良好，制定相关的操作流程，继续实施。 对策效果确认：改善前后患者湿化不合格 例数比照： 对策二对策名称 加强给气管插管病人拍背主要因素 拍背及机械排痰操作不标准改善前：what翻身时拍背次数少或者不拍背，机械排痰操作不标准对策内容：how对策

4、实施： Who 刘东平、李冬玲When 2016年7月 where ICU病房按照制定的流程进行操作对策处置：按照相关的流程进行护理操作，不合格例数明显下降。 对策效果确认：改善前后不合格例数比照： 对策三对策名称 正确吸痰评估主要因素 吸痰指征不明确改善前：what 不能及时吸痰，不能准确的把握吸痰指针对策内容：how1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的吸痰指针2.不定期的对患者进行肺部听诊，纳入考核范围对策实施： Who 石秋明、邝慧东When where ICU病房应用监督、授课、床边指导的方法进行准确吸痰的评估 对策处置：实施效果较前有显著的改善，继续实施相应的对策 对策效果确认：改

5、善前后不合格例数比照： 对策四对策名称 使用新型加温加湿器主要因素 加温加湿效果不明显改善前：what 使用湿纱块覆盖人工气道，以求加湿气道。对策内容：how1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的加湿方法2.购买新型加温加湿器具，投入使用。对策实施： Who 石秋明、邝慧东When 2016年9月where ICU病房应用监督、授课、床边指导的方法进行准确加温加湿 对策处置：实施效果较前有显著的改善，继续实施相应的对策 对策效果确认：改善前后痰液粘稠下降例数比照： 对策五对策名称 加强正确吸痰方法的学习主要因素 吸痰方法不正确，缺乏培训改善前：what 吸痰操作不标准，吸痰不彻底，吸不干净 对

6、策内容：how1.进行授课、床边的学习方法掌握正确的吸痰操作对策实施： Who 郑思会、罗琳When 2016年8月 where ICU病房按照制定的流程进行操作对策处置：按照相关的流程进行护理操作，不合格例数明显下降。 对策效果确认：改善前后不合格例数比照： 确 认 Check 。处 置Action ，总结成功经验和失败的教训，将上一循环未解决的问题带入下一循环。针对2016年11月发生的1例半堵管行原因分析查检表：湿化不到位吸痰操作不正确拍背次数不够使用新型湿化用具纤支镜吸痰是否××××原因分析鱼骨图：一计划(P)：1.护士长、主任组织全科医护人员学

7、习“人工鼻”、“文丘里”湿化装置的特点和优点，让医护人员为患者选择新型加温加湿用具，加强医护的沟通，让患者得到有效的雾化和及时的感染控制。2. 加强检查力度，带班组长进行病区及加温器温湿度的监督检查，发现问题立即整改。3.按医嘱调节氧气流量，按患者痰量、痰液粘稠度等调节温湿化档数。痰液粘稠度：分度稀痰：米汤或白色泡沫状，易咳出；度中度粘痰：白色或黄色粘痰，难咳但易吸出，吸痰管易被冲净；度重度粘痰：明显粘稠的黄色伴血丝痰、血痰，不易吸出，大量滞留于吸痰管内，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷，度调1档，、度调23档。4. 医生及护士共同学习纤支镜检查治疗指征，及时给患者进行纤支镜检查治疗，使患者

8、能得到有效及时地清理气道深部分泌物。二实施(D)：1. 组织进行气道加温加湿知识的培训学习，准确认识加温加湿器具、档数及其效果，学习相关知识。 2.APN班带班组长每班对气道湿化进行监督，交接班人员按需吸痰，并分析痰液粘稠度，仔细核对气道加温加湿档数及氧气流量并作好护理记录。3.医护人员学习纤支镜检查治疗指征，及时给患者进行纤支镜检查治疗，使患者能得到有效及时地清理气道深部分泌物。三确认C： 2016年12月至2017年2月收治 39 例人工气道患者，共置管 472 日，发生 0例工气道堵管，堵管率0 。 （4） 处置A：总结成功经验，纳入相应的标准、程序、制度，稳固成绩，将有效措施标准化并在

9、全院推广实施。人工气道管理标准痰液判断湿化液的应用效果评价湿化液的作用其他I度稀痰：如米汤或泡沫样，吸痰后，连接管壁上无痰液滞留。I度稀痰：雾化吸入或不需湿化。湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。1. 生理盐水：进入气管内水分蒸发后，钠离子沉积在气道形成高渗状态，可引起支气管水肿。2. 0.45%盐水：吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。3.%碳酸氢钠液：因其碱性具有肥皂功能，可使痰痂软化，有研究证明湿化效果优于生理盐水。4.无菌蒸馏水：稀释痰液的作用较强，可应用在分泌物较多，需要积极排痰的患者。吸痰指征：

10、痰鸣音、病人咳嗽、气道压力上升、气道压力报警、氧饱和度降低。病人主动要求，自觉有痰，不能自行咳痰。无理由，觉得该吸了，准医嘱，按时间。记录要求：经XX处吸痰，量少/中/多，为I/II/III度伴血性/黑色颗粒状痰。拍背要求：按60次拍背方法气切病人：没有吸入性损伤每班至少翻身拍背吸痰2次；有吸入性损伤患者23h翻身拍背、吸痰一次。气管压力标准：25-30cmH20声门上吸引：每班吸引一次检查气管套管在位通畅的方法：棉絮置于气管套管口检查是否有随呼吸摆动；吸痰管置入无阻力，置入1/2以上。气切患者人口鼻腔无气体吹出II度中度粘痰：粘液外观较I度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在连接管内壁，易被水冲洗干

11、净。II度中度粘痰：间接湿化法每次吸痰前注入5-15ml生理盐水，不超过20ml/次。湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多；病人频繁咳嗽、烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。III重度粘痰：玻璃管明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，连接管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。III重度粘痰：持续湿化法微泵3-5ml/h，24小时不超过120ml。湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉氧下降等。（1） 了解患者呼吸系统疾病史及适应症。（2） 评估患者

12、呼吸形态以作基本数据。3听诊肺部以确立痰液积聚的部位。4了解患者及家属意愿、认知和执 行能力。翻身拍背操作流程评估 向患者和家属解释操作和过程解释 1、用物准备：听诊器一支、枕头数个、弯盘一个或卫生纸数张 2、操作者准备：洗手 准备 1、 听诊肺部痰液积聚状况肺尖自锁骨内侧1/3段上方23cm处，肺底锁骨中线与第6肋相交，在腋中线与第8肋相交，在脊柱旁终于第10胸椎棘突平面。2、 依据痰液积聚部位，协助个案采取适当引流姿势并予枕头适当支托。3、 在患者下颌处放置弯盘或者卫生纸。4、 将五指并拢向掌心弯曲呈空心拳，从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点由外向内。5、 双手交替拍打或单手叩击

13、，持续10-15分钟，拍打频率60次/分，拍打力度根据病人的胸壁厚度及病人耐受为准。6、 鼓励患者作深呼吸咳嗽，需要时并予吸痰。7、 协助患者清除痰液，必要时予吸痰。8、 更换其他引流姿势，重复2-5遍。9、 协助患者正常卧床摆位并休息。 记录患者操作前后呼吸音之改变及分泌物清除状况和呼吸形态变化，以及患者反应和家属态度。操作洗手记录注意事项：1.拍背的禁忌症：肺栓塞、急性发炎过程、肺结核、咳血、癌症、肺脓肿、刚手 术后、大血管术后、头部外伤急性期、颅压升高或抽筋时、胸部骨折3.至少在用餐前一个小时才可执行此项操作，应防止于饭后操作。标准化人工气道湿化护理流程及质量标准编号：QC-1主办部门：

14、重症医学科核对、评估一、 目的：稀释痰液，利于痰液吸出二、 适用范围：有人工气道的患者解释目的及过程三、 说明（一） 使用流程 准备用物选取加温加湿器或人工鼻配合肺部物理治疗评价记录及时清除分泌物（二） 注意事项1、 保证气道湿化装置温度在合适范围内，及时添加湿化液2、 及时倾倒管道内积水，禁止倒入湿化灌内或反流入病人气道3、 24-48小时更换人工鼻，假设被痰液污染随时更换；气道分泌物多且粘稠、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留应慎用人工鼻4、 不建议使用气道内滴注湿化液5、 加温湿化、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒修订次数：2核定ICU审核护理部主办人郑思会标准化人工气道吸引护理流程及质量标准编号：QC-4主办部门：重症医学科核对、评估四、 目的：清理呼吸道分泌物排出解释目的及过程五、 说明（三） 使用流程 准备用物翻身