2021年口腔助理医师讲义之口腔内科学28页

1、口腔执业助理医师考试辅导核心考点 前言考纲要求口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜变态反应性疾病*口腔黏膜溃疡类疾病口腔黏膜大疱类疾病*口腔黏膜斑纹类疾病唇、舌疾病艾滋病、性传播疾病的口腔表征*口腔黏膜感染性疾病考点1：复发性疱疹性口炎部位口唇或接近口唇处。特征常以多个成簇的疱开始；损害复总在原先发作过的位置，或邻近位置。诱因阳光、局部机械损伤，特别是轻度发热。临床表现前驱阶段，病损区有刺激、灼痛、痒、张力增加等症状。出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续到24时以内，随后破裂，糜烂、结痂。愈合开始到愈合约10天。愈后不留瘢痕，但可有色素沉着。治疗 全局症中1.全身抗病毒治疗：核苷类药物（最有

2、效）：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦。广谱抗病毒药物：利巴韦林（病毒唑）。2.局部治疗：溶液、糊剂、散剂及含片;物理疗法：氦氖激光。1）0.1%0.2%葡萄糖酸氯己定溶液、复方硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液漱口，皆有消毒杀菌作用。2）3%阿昔洛韦软膏或酞丁安软膏局部涂擦。3）散剂，如锡类散、养阴生肌散、西瓜霜。4）含片，溶菌酶片、西地碘含片。5）唇疱疹继发感染时，可用温的生理盐水、0.1%0.2%氯己定液或0.01%硫酸锌液湿敷。抗生素糊剂，如5%金霉素甘油糊剂，或5%四环素甘油糊剂局部涂搽。3.对症和支持疗法支持疗法：休息、维持体液平衡、输液、补充维生素B、C。对症治疗：麻醉剂止痛，

3、水杨酸类退烧。4.中医药治疗：锡类散、冰硼散，西瓜霜，双黄连口服液。考点2：念珠菌口炎特征性标志临床表现急性假膜型（鹅口疮）任何年龄；新生儿（雪口病）损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，如帽针头大小，患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，全身反应一般较轻。急性红斑型（萎缩型）广谱抗生素长期应用黏膜出现外形弥散的红斑，双颊、上腭、口角。慢性肥厚型（增殖型）对称增生颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生。慢性红斑型（萎缩型）戴义齿的患者义齿承托区黏膜广泛发红，形成鲜红色弥散红斑。红斑表面可有颗粒增生。舌背乳头可萎缩，舌质红。治疗局部药物治疗；全身抗真菌药物制

4、疗；支持治疗（加强营养，增强机体免疫力）；手术治疗（白色念珠菌白斑中的上皮异常增生）。局部药物治疗2%4%的碳酸氢钠溶液；氯已定；西地碘（华素片）；制酶菌素：5万10万U/ml水混悬液，2h3h一次，涂布后可咽下；咪康唑：广谱抗真菌药物，商品名达克宁。全身抗真菌药物制疗一般应用14天，慢性感染特别由增殖表现的用30天。氟康唑（首选）首次一天200mg，以后每天100mg，连续714天；伊曲康唑口服100mg/d，与食物同时服用吸收程度较空腹高；酮康唑肝脏中毒，临床少用。口腔黏膜溃疡性疾病考点3：复发性口腔溃疡又称复发性阿弗他溃疡或复发性口疮；周期性、复发性；有自限性；患病率居口腔黏膜病之首。临

5、床表现轻型口疮重型口疮口炎型口疮圆形或椭圆形溃疡，黄红凹痛，不治自愈。发作期（前驱期溃疡期）愈合期间歇期。与疱疹性龈口炎鉴别诊断疱疹性龈口炎口炎型口疮好发年龄婴幼儿成人发病情况急性，全身反应重反复，全身反应轻病损特点成簇小水疱，破后成为大片表浅溃疡散在小溃疡，无发疱期损害遍及口腔黏膜非角化黏膜可伴皮肤损害无皮肤损害治疗目的：减轻疼痛、促进愈合、延长复发间歇期。原则：寻找诱因加以控制；优选局部治疗可用激素。1.局部治疗：消炎、止痛、防感染、促愈合。氯己定、0.5%聚维酮碘、0.1%依沙吖啶、0.2%西吡氯铵溶液。地塞米松膜。深大的腺周口疮经久不愈，可用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液0.51m

6、ml，加入2%普鲁卡因在溃疡基底部注射，每周1次。2.全身治疗目的：对因治疗，减少复发，争取缓解。糖皮质激素：泼尼松、泼尼松龙、地塞米松。泼尼松1030mg/d，分3次口服，溃疡控制后逐渐减量。免疫抑制剂：沙利度胺。免疫增强剂：转移因子、胸腺素。3.中医中药。4.物理疗法：激光、雾化、微波、紫外线、冷冻。5.心理治疗。小结口炎型口疮轻型口疮重型口疮（腺周口疮）比例510%7585%1015%好发部位唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜初始好发于口角，其后于舌腭弓、软硬腭交界处病损特点溃疡直径较小，约2 mm，可达十几个或几十个，散在分布，似“满天星”

7、圆形或椭圆形，直径510mm。一般为35个，散在分布，1014天溃疡愈合溃疡大而深，似“弹坑”，直径可大于1cm，通常是12个溃疡，疼痛剧烈瘢痕无无可留瘢痕有无全身症状可伴有头痛、低热等全身不适、病损局部的淋巴结肿痛无常伴低热乏力等全身不适症状和病损局部区域的淋巴结肿痛考点4：压疮性溃疡义齿的边缘处不但有溃疡而且可见有组织增生Bednar溃疡在婴儿上腭翼钩处双侧黏膜，有时因用过硬的橡皮奶头人工喂养，经常在该处摩擦，容易发生溃疡RigaFede溃疡乳下切牙萌出后切缘较锐，吸奶时间长，舌系带、舌腹与牙切嵴摩擦也会发生溃疡，初起时仅局部充血，继之出现小溃疡口腔黏膜斑纹类疾病考点5：白斑均质型白色或灰

8、白色的均质型较硬的斑块，表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感颗粒型白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。多数可查到白色念珠菌感染疣状型隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬，基底无明显硬结溃疡型增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素白斑治疗原则：卫生宣教，消除刺激，监测和预防癌变。去除不良因素：戒烟；小面积：手术切除、激光、冷冻。术后定期复查。保守采取：维生素A及衍生物。治疗白念感染。手术切除有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访：1.白斑的类型中，非均质型更易恶变。2.白斑的发病部位，常见的危险

9、区有：舌腹、口底、舌侧缘、软腭复合体及口角联合区。3.年龄越大，得病时间越长，越易恶变。4.女性>男性。5.与吸烟和念珠菌感染有关。伴有念珠菌感染的白斑更易恶变。考点6：口腔扁平苔藓OLP皮肤黏膜慢性炎症性疾病。可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。中年女性患者较多。癌前状态。临床表现皮肤损害有光泽的浅紫色多角形扁平丘疹，边界清楚，质地坚硬干燥。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，多有搔痕。Wickham纹：以石蜡油涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹。临床表现指甲与（或）趾甲损害对称性。甲体变薄无光泽。甲板有纵沟及变形。甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。严重者脱落坏死。临

10、床表现口腔黏膜损害珠光白色丘疹或条纹，织成网状、树枝状等。左右对称性。多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。根据基部黏膜状况分为：糜烂型：除白色病损外，充血、糜烂。疼痛。颊、唇、前庭沟、磨牙后区、舌腹等。非糜烂型：网状：双颊、前庭沟环状：唇红、双颊、舌缘斑块：舌背。 形状不规则水疱 ：颊、唇、前庭沟生殖器黏膜损害>>常呈暗红色的圆或椭圆形斑块，表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。诊断病理检查上皮不全角化或无角化；颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄；基底层液化、变性；胶样小体。基底膜下淋巴细胞带状浸润。>>治疗心理治疗。无症

11、状者不需处理，定期观察。局限治疗：去除刺激。消除感染。糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素。全身治疗：广泛糜烂的扁平苔藓患者，可考虑糖皮质激素、羟氯喹、雷公藤多苷。长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除。免疫调节剂。中医中药。唇、舌疾病考点7：慢性唇炎诊断病程反复，寒冷干燥季节好发，唇红反复干燥、脱屑、痛胀感、渗出结痂等特点。慢性脱屑性唇炎下唇重。唇红部干燥、开裂，有黄白色或褐色脱屑、脱皮或细鳞屑慢性糜烂性唇炎上下唇红部反复糜烂，渗出明显，结痂剥脱，痂皮脱落形成出血性创面真菌性唇炎除有慢性炎症的表现，有白色假膜或斑片，不易揭去，镜下可见菌丝治疗避免刺激因素是首要的治疗措施。慢

12、性脱屑性唇炎：可用抗生素软膏或激素类软膏。慢性糜烂性唇炎：应以唇部湿敷为主要治疗手段，待痂皮脱落后局部用金霉素软膏、氟轻松软膏等。考点8：地图舌浅层的慢性剥脱性舌炎。又名游走性舌炎。主要出现在舌背，有时也见于舌缘、舌腹、舌尖。任何年龄均可发生，但多见于儿童。一般无自觉症状。合并感染时有刺激痛。病因儿童：消化不良、肠寄生虫、维生素B族缺乏。成人：贫血、胃肠功能紊乱、情绪、病灶感染等。临床表现：舌背丝状乳头呈片状剥脱，微凹陷，形成光滑的红色剥脱区剥脱性舌炎。菌状乳头常清晰可见，其边缘为白色微高起的弧形、圆形或椭圆形包绕。剥脱区以离心方向逐渐扩大时，其相应的白色边缘区也随之扩大或断离游走。病损可延续

13、很长时间，或有短时间的愈合。剥脱区12个，直径510mm。舌活动度及味觉正常。治疗一般不需特殊治疗，进行定期观察。心理疏导。保持口腔卫生。病损的发作规律与药物、食物、消化不好有关，可以在医生的指导下做相应的治疗。有麻刺感和烧灼感的患者，可以用一些弱碱性含漱剂。2%碳酸氢钠。考点9：舌乳头炎丝状乳头炎：萎缩。菌状乳头炎：肿胀、疼痛。叶状乳头炎：肿胀、疼痛。轮廓乳头炎：较少。误认为肿瘤。病因全身因素：维生素缺乏、贫血、真菌感染等。局部因素：残根、残冠、牙石等刺激和两侧后牙锐利牙尖的摩擦。咽部的炎症可波及叶状乳头。临床表现丝状乳头炎以萎缩性损害为主。舌背光滑，上皮变薄，呈火红色，有灼热、灼痛感。菌状

14、乳头炎舌尖部和舌前1/3，乳头充血红肿，疼痛，突起明显。轮廓乳头炎舌后1/3处，“人字沟”前，79个，肿大时常被误认为肿瘤。叶状乳头炎两侧舌缘后部，炎症时乳头红肿，常有明显的刺痛感或不适感，运动时局部疼痛。治疗丝状乳头炎：病因治疗贫血、维生素缺乏、念珠菌感染。菌状乳头炎和叶状乳头炎 ：首先要除去局部刺激因素，积极治疗咽部的慢性炎症。疼痛明显时止痛。考点1：概述牙菌斑生物膜的分类菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌龋病、龈炎、龈上牙石附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙石非附着性龈下菌斑龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮

15、G-厌氧菌和能动菌牙周炎、牙槽骨快速破坏牙菌斑生物膜生态学牙菌斑细菌之间和宿主之间的相互作用。龈下细菌分为6种微生物复合体（红橙黄绿紫蓝）第一复合体（红）：与牙周炎紧密相关的菌群，包括：福赛坦氏菌，牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体；第二复合体（橙）：与牙周炎紧密相关的核心群，包括：具核梭杆菌的牙周亚种、中间普氏菌、变黑普氏菌和微小微单胞菌等；第三复合体（黄）：血链球菌、口腔链球菌、轻链球菌、格登链球菌及中间链球菌等组成；第四复合体（绿）：3种二氧化碳嗜纤维菌、简明弯曲菌、侵蚀艾肯菌、伴放线聚集杆菌；第五复合体（紫）：小韦荣菌和溶齿放线菌；第六复合体（蓝）：放线菌牙龈状况检查色：粉红色。形：菲薄而贴

16、合牙面。牙龈出血。质：坚韧。点彩消失是龈炎的早期症状。牙龈缘位置：釉质牙骨质界的冠方。附着龈宽度：2mm。龈沟溢脓。牙周探诊握持用改良握笔式握持探针，支点要稳力量探诊力量要轻，约为2025g进入方向探入时探针应与牙体长轴平行，探针应紧贴牙面，遇到牙石避开到达袋底，直到在龈沟底感到轻微的阻力。移动以提插方式移动探针邻面方法探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜应有顺序按分区、分点牙周探诊检查内容探诊深度（PD）：指龈缘至袋底或龈沟底的距离。23mm。附着水平（AL）：袋（沟）底至釉质牙骨质界的距离。探诊后出血龈下牙石根分叉病变的探查：Nabers探针。附着水平（AL）（1）牙龈有退

17、缩，探诊深度为4.5mm。附着丧失（釉牙骨质界至袋底）（2）探诊深度为9mm。附着丧失为6mm（假牙周袋）骨上袋牙槽骨水平吸收骨下袋牙槽骨垂直吸收牙龈疾病慢性龈炎、青春期龈炎*、妊娠期龈炎、白血病的龈病损*、药物性牙龈增生、牙龈纤维瘤病*、坏死性溃疡性龈炎、急性龈乳头炎考点2：慢性龈炎临床表现：咬食物、刷牙等牙龈出血（无自发性出血）；牙龈变鲜红或暗红色；牙龈外形改变，水肿；牙龈质地松软；龈沟深度：加深，>3mm；龈沟探诊出血（BOP+）；龈沟液量增加。鉴别诊断早期牙周炎：附着丧失和牙槽骨的吸收。血液病引起的牙龈出血：自发出血。坏死性溃疡性龈炎：龈乳头和龈缘的坏死，常有腐败性口臭，疼痛明显

18、。HIV相关性龈炎：线形牙龈红斑，在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。龈炎总结无真性牙周袋及附着丧失；牙菌斑是始动因素。牙周炎与龈炎鉴别诊断牙龈炎牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无牙槽嵴顶吸收或骨硬板消失治疗结果病变可逆炎症退缩，病变静止，不可逆疾病病因诊断要点慢性龈炎牙菌斑是始动因子菌斑等局部刺激因素，牙龈色形质改变，龈沟深度增加、探诊出血、龈沟液增多，没有其它特殊因素存在。青春期龈炎*性激素加强炎症反应青少年，前牙唇侧牙龈乳头的球状突起，轻刺激极易出血，牙龈炎症反应超过了局部刺激物所能引起的程度妊娠期龈炎黄体酮加强炎症反应妊娠期女性

19、，前牙区单个或全口牙龈鲜红色、高度水肿肥大、瘤样突起，极易出血。白血病龈病损*幼稚血细胞浸润牙龈肿大苍白，可有坏死、溃疡，有自发出血倾向，伴有全身症状。血涂片检查。药物性牙龈增生苯妥英钠、硝苯地平、环孢素等服药史，龈乳头实质性增生，球状突起，可覆盖部分牙冠，不易出血。牙龈纤维瘤病*不明确，有的患者有家族史累及全口牙龈缘、龈乳头和附着龈，增生牙龈颜色正常，组织坚韧，表面光滑，不易出血，可覆盖大部分或全部牙冠。ANUG梭形杆菌、螺旋体、中间普氏菌起病急，牙龈疼痛明显，自发性出血，腐败性口臭，龈乳头及龈缘坏死。细菌学检查。急性龈乳头炎急性机械刺激局部牙龈乳头发红肿胀、探诊和吸吮时易出血，有自发性的胀

20、痛和明显的探触痛，有局部刺激物。急性多发性龈脓肿细菌感染多个牙龈乳头的肿胀和跳痛，口臭明显，脓肿此起彼伏。牙周炎考点3：慢性牙周炎病因微生物是的始动因子：牙龈卟啉单胞菌（Pg）。局部促进因素。宿主对细菌挑战的应答反应是决定牙周炎发生与否，以及病情轻重、范围大小、发展速度等的必要因素。四大特征：牙龈炎症牙周袋形成牙槽骨吸收牙周附着丧失临床表现晚期症状1.牙齿移位；2.食物嵌塞；3.继发性（牙合）创伤；4.牙龈退缩使牙根暴露，对温度刺激敏感，甚至发生根面龋；5.深牙周袋内脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿；6.逆行性牙髓炎；7.口臭（溢脓和食物嵌塞）。治疗程序第一阶段：基础治疗

21、第二阶段：牙周手术治疗第三阶段：修复治疗阶段第四阶段：牙周支持治疗第一和第四两个阶段的内容是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。牙周治疗程序1.第一阶段：基础治疗教育并指导患者自我控制菌斑的方法。施行洁治术、龈下刮治术和根面平整术。消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。拔除无保留价值的或预后极差的患牙。咬合调整，必要时可做暂时性的松牙固定。药物治疗。发现和尽可能纠正全身性或环境因素。2.第二阶段：手术治疗基础治疗612周后，如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时。目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入

22、自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。手术内容：翻瓣术。植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修复。引导性组织再生术（GTR）。膜龈手术：改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术。种植术。3.第三阶段：修复治疗一般在牙周手术后23个月开始进行。4.第四阶段：牙周支持治疗定期复查：每36个月复查一次。复查内容：检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量，牙龈炎症（探诊后有无出血）及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。复治。改良Widman翻瓣术水平切

23、口：沿龈缘附近所做的近远中方向的切口。内斜切口，沟内切口，牙间水平切口水平切口第一切口：内斜切口。一般在距龈缘12mm处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成10°角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。优点：将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。第二切口：沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。第三切口：牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组

24、织从骨嵴顶和牙面彻底断离。缝合牙间间断缝合：适用唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面。水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。考点4：侵袭性牙周炎青少年牙周炎、快速进展性牙周炎、青春前期牙周炎病因及危险因素主要致病菌：伴放线聚集杆菌（Aa）。防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。慢性牙周炎（CP）局限型侵袭性牙周炎（LAgP）广泛型侵袭性牙周炎（GAgP）主要见于成人通常发生在青少年

25、多在30岁以下慢性病程快速进展快速进展，呈阶段性菌斑量与破坏程度：一致菌斑量与破坏程度：不一致不定，有时一致病变分布不定局限于切牙、磨牙，其它牙不超过2颗除切牙、磨牙外，累及其它牙超过3个无明显的家族聚集性明显的家族聚集性明显的家族聚集性多有龈下牙石一般无或少龈下牙石可有或无龈下牙石种植体周围组织疾病考点5：种植体周围组织疾病病因1）菌斑微生物；中间普氏菌2）生物力学负载过重：咬合负载过重是种植体周围炎发病的重要促进因素。3）其他影响因素牙周炎病史、种植义齿类型、种植体表面、手术技术和术后处理、骨的质和量、软组织附着类型、生物学宽度、种植体的深度、龈瓣的设计等、吸烟、酗酒、患者的全身健康状况。

26、临床表现1.种植体周围黏膜炎：病变局限于牙龈黏膜，不累及骨组织，类似龈炎。2.种植体周围炎：病变已突破黏膜屏障累及骨组织，类似牙周炎，种植体周袋的形成、溢脓和瘘管形成、骨吸收甚至种植体松动。治疗原则持之以恒地彻底去除菌斑，控制感染，消除种植体周袋，制止骨丧失，诱导骨再生。初期治疗（1）去除病因：塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器（2）氯己定的应用（3）抗生素治疗手术治疗：切除性和再生性。龋病考点1：乳牙患龋因素及特点（解剖/组织/食物/自洁）解剖形态乳牙牙颈部缩窄，牙冠近颈1/3隆起；邻牙之间面面接触；（牙合）面沟裂点隙及生理间隙容易滞留实物，成为不洁区。组织结构牙釉质、牙本质薄，钙化度低，

27、抗酸力弱。食物软质食物，黏稠，含糖量高，易发酵产酸。自洁作用口腔自洁和清洁作用差。考点2：乳牙龋临床表现特点和常用分类好发的牙位与牙面：下颌乳磨牙上颌乳磨牙、上颌乳切牙下颌乳切牙。乳切牙：近中和唇面；乳尖牙：唇面和远中面；第一乳磨牙：咬合面和远中面；第二乳磨牙：咬合面和近中面。乳牙龋各年龄段部位特点：12岁时前牙的唇面和邻面34岁乳磨牙（牙合）面的窝沟45岁乳磨牙邻面好发龋齿成对性：左右同名牙发生频度相似。考点3：乳牙龋齿的治疗：1.药物治疗2.修复治疗（充填/嵌体/成品冠）目的：去除病变、恢复牙体，提高咀嚼。1）充填治疗：去龋，备洞，保护牙髓，避免意外穿髓深龋近髓时应妥善间接盖髓，选用合适的

28、充填材料充填，恢复牙体外形和功能。>>不必强求恢复接触点，不拘泥牙尖嵌合的修复。>>多个牙的牙冠崩坏时应注意恢复咬合高度。>>制备洞形时应考虑不同的充填材料而有不同要求。充填治疗玻璃离子水门汀充填对牙髓刺激性小，与牙体有一定粘接力，颜色相近，因含氟而有一定的防龋作用，临床应用广泛。适用于乳前牙类、类和类洞形，乳磨牙颊、舌面类和类洞形。银汞合金充填银汞合金中汞污染环境，颜色影响美观以及复合树脂材料的发展，在临床应用逐步减少。复合树脂充填复合树脂的粘接力和边缘封闭性强，色泽稳定。乳前牙和乳磨牙都可使用。应用复合树脂充填时，为避免对牙髓造成刺激，在近髓处可用氢氧化

29、钙护髓，以保护牙髓。2）嵌体修复：乳牙嵌体修复有金属嵌体和树脂嵌体。优点恢复患牙的解剖形态，恢复牙间接触，修复体继发龋少。缺点是磨除牙体组织过多。3）金属成品冠：适用于牙体缺损广泛，难以获得抗力形和固位形者；牙颈部龋蚀致窝洞无法制备龈壁者；一个牙同时多个牙面龋坏；牙髓治疗后有冠折危险的乳牙和年轻恒牙的修复；牙釉质发育不全或冠折牙；龋病活跃性强，易发生继发龋者，以及在间隙保持器中做固位体等。考点4：年轻恒牙龋治疗各种充填修复方法银汞合金充填法适用于后牙类和类复合洞。复合树脂适用于前牙、类洞和后牙、类洞。嵌体应用较少，类和类复合洞时可选用。不锈钢预成冠：少磨除牙体组织，以后再做永久修复。窝沟封闭预

30、防性树脂充填：年轻恒牙龋齿局限时。年轻恒牙深龋的治疗年轻恒牙牙根未发育完成，应该尽量保持牙髓活性以利于牙齿的进一步发育。年轻恒牙深龋治疗时，如果估计去净腐质可能露髓时，可以采用间接牙髓治疗（二次去腐法）保留部分软化牙本质避免露髓，采取氢氧化钙间接盖髓，妥善垫底后充填。1012周后再次治疗，去除软化牙本质，确定未露髓，再做间接盖髓，垫底，充填。牙髓病和根尖周病考点5：乳牙牙髓病治疗技术间接盖髓术治疗深龋治疗时为避免露髓，保留洞底近髓部分龋坏牙本质，应用氢氧化钙制剂间接盖髓，抑制龋齿进展，促进修复性牙本质形成，保存牙髓活力。直接盖髓术治疗应用于备洞时的意外穿髓，露髓孔直径小于1mm；用于外伤冠折露

31、髓的患牙。龋源性露髓很少应用。乳牙牙髓切断术>>在局部麻醉下将冠部牙髓组织切断和去除，保留根部生活牙髓的治疗方法。>>无菌操作是关键！>>适用于深龋露髓，部分冠髓牙髓炎，外伤露髓的牙齿。>>术前X线片了解根尖周组织及牙根吸收情况，牙根吸收1/2时不宜做活髓切断术。注意事项1.牙髓切断术可以一次完成并充填。2.临床也可以用暂封材料暂时充填窝洞，观察12周，无异常时再换永久充填。3.出血暗红，不易止血或髓室内有坏死、化脓现象时，应改做根管治疗。4.术后应定期复查,如有炎症反应或叩痛，应改做根管治疗。乳牙急性根尖周炎的应急处理1）建立髓腔引流、开髓：清

32、除髓室和根管内感染坏死组织，开放髓腔，使炎性渗出物或脓液通过根管引流，以缓解根尖部压力和疼痛。2）切开排脓：已经形成黏膜下脓肿者应该在局麻下进行肿胀部位的局部切开排脓。3）给予抗菌药物的全身治疗：可采用口腔或注射途径给予抗生素类药物药，加速炎症消退。乳牙根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的充填材料充填根管，防止发生根尖周病或促进根尖周病愈合。是保留牙髓坏死或根尖周感染的乳牙最后的治疗手段。注意事项1）乳牙失活不宜选用亚砷酸，应选用金属砷，多聚甲醛失活剂，注意失活剂不要溢出造成软组织烧伤。乳牙牙根有吸收时禁用金属砷失活牙髓。2）根管预备时勿将根管器械超

33、出根尖孔，以免感染物质被推出根尖孔或损伤恒牙胚。3）乳牙应该采用可吸收的，不影响乳牙替换的根管充填材料，（氧化性丁香油糊剂、碘仿糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙糊剂等）。4）避免对牙龈瘘管进行深搔刮术。上障。考点6：年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗保存生活牙髓应是最有益于年轻恒牙的首选治疗治疗原则牙根的继续发育有赖于牙髓的作用。尽力保存生活的牙髓组织。保存全部活髓；保存根部活髓；保存根部的牙乳头；应尽量保存牙齿。年轻恒牙的牙髓治疗首选活髓保存治疗。活髓保存治疗包括盖髓术和切髓术。直接、间接盖髓术可保存全部活髓。全部或部分活髓切断术可保存部分活髓。年轻恒牙氢氧化钙冠髓切断术可保留根部活髓，使牙根继续

34、发育。年轻恒牙牙髓病和根尖周病的治疗年轻恒牙活髓保存成功的因素诊断明确治疗中无菌操作，尽量减少创伤。严密充填窝洞，预防微渗漏的发生。定期复查。恒牙萌出后35年牙根才能发育完成。年轻恒牙牙髓一旦坏死，牙根则停止发育，呈现短而开放的牙根。根尖诱导成形术：牙根未发育完成之前发生牙髓严重病变或根尖周病变的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术方法保存根尖部的牙髓或使根尖周硬组织沉积，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法。临床上首选药物为氢氧化钙制剂。根尖诱导成形术1.适应证牙髓病已经波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙。牙髓全部坏死或并发根尖周病的年轻恒牙。2.治疗阶段第一阶段为消除感

35、染和根尖周病变，诱导牙根发育。第二阶段为牙根根尖孔闭合后进行根管治疗严密封闭根管。一般间隔6个月2年左右。咬合发育问题考点7：间隙保持器的种类和适应证*1）固定式保持器2）可摘式功能性保持器间隙保持器的种类和适应证带环（全冠）丝圈保持器适应症：单侧或双侧单个乳磨牙早失；第一恒牙磨牙完全萌出。如果基牙牙冠破坏较大，可以制作预成冠式丝圈保持器。舌弓保持器和Nance腭弓式间隙保持器适应症：两侧都存在第二乳磨牙或第一恒磨牙，全口多个牙缺失，近期内继承恒牙即将萌出，或不能配合配戴功能性活动保持器者。远中导板保持器适应症：第二乳磨牙早失、第一恒磨牙尚未萌出或萌出不足。充填式保持器适应症：单个乳磨牙早失，

36、间隙两侧的牙齿近缺隙面有邻面龋波及牙髓需做根管治疗者。可摘式间隙保持器（功能性保持器）适应症：缺牙多于两个乳磨牙，两侧缺失多于一个乳磨牙，或伴有前牙缺失。功能保持器相当于局部义齿，它不仅保持缺牙的近远中长度，还能保持垂直高度和恢复咬合功能。注意事项乳牙拔除后，一般2周左右制作间隙保持器。保持器需要定期复查，检查保持器固位情况，邻牙龋齿情况，恒牙萌出情况以及及时调整和更换考点8：乳牙滞留 乳牙滞留是指继承恒牙已经萌出，未能按时脱落的乳牙。或者恒牙未萌出，保留在恒牙列中的乳牙。病因恒牙萌出方向异常；先天缺失恒牙；乳牙根尖周病；恒牙萌出无力，乳牙根不被吸收；恒牙胚位置远离乳牙牙根；全身因素、遗传。临

37、床表现下颌乳中切牙滞留；第一乳磨牙滞留于继承前磨牙的颊侧；第二乳磨牙常因继承恒牙先天缺失而滞留。治疗继承恒牙已经萌出，滞留的乳牙应该拔除。因先天缺失继承恒牙导致的滞留乳牙可不予处理。考点9：牙外伤嵌入脱位部分脱位完全脱位乳牙拔除拔除（复位效果不好时）不再植年轻恒牙观察，自行萌出观察自行萌出（不萌出或严重时复位）若早再植，可不贸然拔髓；若晚，再植术，2W后RCT恒牙复位，2w后RCT复位，观察牙髓情况再植术，3-4w后RCT龋病考点1：牙髓牙本质复合体对龋病的反应。牙本质龋损，相对应的成牙本质细胞在局部可形成一团第三期牙本质，以往统称为修复性牙本质。隔离不良刺激传入牙髓的屏障，体现牙髓牙本质复合

38、体的防御机制。第三期牙本质可分为两种：当外界刺激较为温和时，形成反应性牙本质；外界刺激较强烈，形成修复性牙本质/刺激性牙本质/不规则牙本质。形成速度过快，基质中可含有细胞，形成类似骨组织样的外观，又被称为骨样牙本质。洞底剩余牙本质厚度（RDT）RDT2mm时，牙髓无不良反应；0.5mm<RDT1mm时，牙髓出现轻度炎症，局部有少许反应性牙本质形成；0.25mm<RDT0.5mm时，牙髓炎症较明显，局部可有较多反应性牙本质形成；RDT0.25mm时，牙髓炎症严重，可出现化脓灶并找到细菌，局部的反应性牙本质较少，而出现较多刺激性牙本质。考点2：龋病的临床分类（分类种类“1+5”）“1”

39、：根据龋发生的硬组织分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。“5”：病变侵入深度病变发生的解剖部位病变的进展速度致龋的特殊因素病变的发生与既往牙体治疗的关系1.根据病变侵入深度分为浅、中、深龋（含隐匿性龋）分类洞底位置症状浅龋釉质或牙骨质层无明显自觉症状中龋牙本质（浅层）进食冷、热或酸、甜食品时，刺激进入窝洞引起的一过性敏感症状，去除刺激后症状随即消失。深龋牙本质（深层）明显的遇冷热酸甜刺激敏感症状，也可有食物嵌塞时的短暂疼痛症状，但没有自发性疼痛。2.根据病变发生的解剖部位分为：点隙窝沟龋、平滑面龋、根龋（1）点隙窝沟龋：龋最好发的部位，年轻恒牙多发。（2）平滑面龋：邻面高发部位，仅次于点隙窝沟。（

40、3）根龋：也称根面龋。多见于中老年人和牙周病患者。龋损部位多围绕牙颈部。3.按病变的进展速度分为慢性龋、急性龋、静止龋。（对比记忆）（1）慢性龋：龋的进程缓慢，又称干性龋。多数成年人发生的龋均属此类。（2）急性龋：龋的发展速度很快。病变组织着色浅，病变广，质地软，又称湿性龋。多发生在儿童和易感个体。类别进展速度质地好发人群慢性龋慢干、硬成年人急性龋快湿、软儿童、易感个体（3）静止龋：隐蔽部位变为开放状态，病变停止进展并再矿化，已造成的牙体实质性缺损仍保持原状。4.根据致龋的特殊因素分类：猛性龋。这是一类具有特殊性的多发性龋病：呈现急性龋的特征，病变广；短期内（612月）累及全口牙齿或多个牙齿、

41、多个牙面；多发生在有特殊致病因素或全身背景的易感人群，如儿童初萌牙列，唾液分泌量下降的成人。唾液腺功能障碍/被破坏：sjogren 综合征患者服用抗涎药者头颈部放疗患者可发生猛性龋，又称为口干性龋。因头颈部放疗导致的猛性龋又称为放射性龋。5.根据病变的发生与既往牙体治疗的关系分为原发龋、继发龋、再发龋。回忆“1”：根据龋发生的硬组织分为釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。回忆“5”：病变侵入深度病变发生的解剖部位病变的进展速度致龋的特殊因素病变的发生与既往牙体治疗的关系考点3：龋齿的鉴别诊断1.与正常窝沟的鉴别诊断方法色素沉着的窝沟龋视诊黑褐色、不弥散墨浸状探诊尖头探针不易插入较易插入，且易钩挂住探针

42、尖。沟底的质地较软，有粘嘬住探针的感觉。2.与釉质发育异常性疾病的鉴别特征点釉质发育异常龋色有光泽无光泽（脱矿）质坚硬质软好发可出现于同一时期发育的数颗牙齿以及其对称的釉质部位3.与其他非龋性牙体组织疾患的鉴别当患牙出现冷热敏感症状时，要注意鉴别是因楔状缺损、酸蚀症、牙齿磨耗等非龋性牙体组织缺损致牙本质暴露所引起的牙本质敏感，还是发生于隐蔽部位的中、深龋。4.深龋与可复性牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎的鉴别诊断方法深龋可复性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎疼痛症状对冷、热刺激敏感，无自发痛史对冷、热刺激敏感，无自发痛史对冷、热刺激敏感，有自发痛史温度测验冷测时，与对照牙相同；冰水入洞后引起疼痛冷测牙面时即出现

43、一过性敏感疼痛反应程度重，持续时间较长久叩诊无叩痛无叩痛轻度叩痛考点4：龋病的治疗G.V.Black分类法：洞型龋损位置类洞所有牙面点、隙、裂沟类洞后牙邻面类洞前牙邻面（未损及切角）类洞前牙邻面（已损及切角）类洞所有牙唇、舌面（颊、腭面）近龈1/3牙面考点5：窝洞的抗力形和固位形窝洞的抗力形：抗力形是使充填体和余留牙体组织能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。洞深盒状洞形阶梯结构窝洞外形去除无基釉和避免形成无基釉处理薄壁弱尖洞深：窝洞必须达到一定深度，建立在牙本质上。保证一定的深度。具有的弹性可更好地传递应力。后牙洞深以到达釉质牙本质界下0.20.5mm为宜。前牙可到达釉质牙本质界的牙本质面。盒

44、状洞形：盒状洞形是窝洞最基本的抗力形，底平，壁直，点、线角圆钝。阶梯结构：双面洞的洞底应形成阶梯以均匀分担咬合力。底平，壁直，点、线角圆钝。邻面的龈壁要有一定的深度，不得小于1mm。窝洞外形：窝洞外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴。去除无基釉和避免形成无基釉：除前牙外，一般情况下都应去除所有无基釉。侧壁应与釉柱方向一致，防止形成无基釉。薄壁弱尖的处理：酌情降低薄壁弱尖高度，减少（牙合）力负担。如外形扩展超过颊舌尖间距的1/2则需降低牙尖高度，并做牙尖覆盖。窝洞的固位形：固位形是使充填体能保留于洞内，承受力后不移位、不脱落的特定形状。侧壁固位倒凹固位鸠尾固位梯形固位侧壁固位：最基本的固位形

45、，借助于洞壁和充填体的摩擦力而产生固位作用。足够深度、盒状洞形足够的接触面积防止侧方移位倒凹固位：机械固位，在洞底的线角或点角处向侧壁牙本质作出的潜入小凹，或固位沟。洞底深度在釉牙本质界下0.5mm以内可直接做倒凹，超深者要先垫底。倒凹一般0.2mm深为宜。防止垂直方向脱位鸠尾固位：用于复面洞外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成。防止水平向脱落。鸠尾的制备原则：大小：与邻面缺损大小相适应。深度：获得足够抗力，特别在峡部。洞缘：顺（牙合）面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角。鸠尾峡的宽度：后牙为所在颊舌尖间距的1/41/3鸠尾峡的位置：应在轴髓线角的内侧。梯形固位：用于复面洞、磨牙的颊面洞和舌

46、面洞的轴面部分。邻面应制备成龈方大于（牙合）方的梯形。防止从与梯形底呈垂直方向的脱位。考点6：充填窝洞垫底垫底单层垫底适用：中等深度的窝洞，洞底距牙髓厚度1mm。垫底材料：磷酸锌粘固粉、聚羧酸锌粘固粉单层垫底步骤：隔湿与干燥窝洞粘固粉铺展并压平垫底厚度随洞深而异（银汞合金1.52mm）复面洞先制作（牙合）面部分然后推向邻面或颊舌面，轴壁基底厚度在0.5mm左右。垫底双层垫底适用：洞深接近牙髓。垫底材料：第一层：氧化锌丁香油粘固粉（ZOE）第二层：磷酸锌粘固粉双层垫底步骤：平铺、压平，各个部位基底不应厚于1mm。凝固后吹干或拭干。再垫磷酸锌粘固粉，形成平而硬的洞底。颊舌面洞、邻（牙合）面洞轴壁等

47、不直接承受咀嚼压力的部位，可做一层垫底。总结 垫底材料性能及应用：名称主要性能应用磷酸锌粘固剂“硬而刺激”刺激牙髓有一定的黏着性一定的抗压性无髓牙暂时充填；深洞的第二层垫底；粘固嵌体、桥、冠氧化锌丁香油粘固剂“软而安抚”刺激小，促修复性牙本质形成 黏性较大，易去除 阻聚作用深洞的第一层垫底；根管充填封闭剂；窝洞的暂封聚羧酸锌粘固剂刺激小较大的黏着力一定的抗压性垫底氢氧化钙制剂刺激小，促修复性牙本质形成 溶于唾液，溶解度最大垫底；间接盖髓考点7：牙本质粘接系统的组成及作用机制：根据作用机制不同可分为酸蚀-冲洗粘接剂自酸蚀粘接剂酸蚀-冲洗粘接系统/全酸蚀粘接系统组成：酸蚀剂+预处理剂+粘接树脂酸蚀剂：10%37%的磷酸凝胶预处理剂：含有亲水和疏水基团的酯类功能单体粘接树脂：不含或含少量填料的低黏度树脂自酸蚀粘接系统组成：自酸蚀预处理剂+粘接树脂自酸蚀预处理剂：酸性功能单体、双性功能单体和溶剂。操作步骤：二步法：涂酸蚀预处理剂、涂粘接树脂一步法：合二为一