(完整word版)溃疡性结肠炎查房

1、溃疡性结肠炎查房病情介绍xxx 男40岁因间断大便稀溏 3 年余，得发加重5 月余现病史：患者 2008 年 10 月无明显诱因出现阵发性腹痛，呈隐痛，大便稀溏，3 4 次每日，里急后重， 无明显黏液脓血，遂至当地医院就诊，经电子结肠镜及组织活检诊断考虑为“溃疡性结肠炎” ，予中药口服治疗（具体不详）后，患者症状明显好转后出院。2009 年 9 月患者疑因吃海鲜后复发出现大便稀溏，偶出现少量大便黏液，10 到 13 次每日，遂至同济医院就诊，予艾迪莎等治疗，症状好转。2012 年 3 月患者无明显诱因复又出现腹痛，大便稀溏，6 到 8 次每日，至同济医院相应治疗后，患者病情控制不理想，上述症状

2、仍反复发作，近几日患者大便稀溏 8 到 10 次每日，今为进一步明确诊治，特来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收入我院。入院后主要给予完善相关检查，左克消炎治疗、中药灌肠等治疗。主要辅助检查有：2012年 4月 18 日电子结肠镜：溃疡性结肠炎2012年 8月 29 日 大便隐血试验阳性（ +）2012年 8月 29 日 血红蛋白 114g/L 轻度贫血疾病简介如果要正确理解这种疾病，首先要了解胃肠道的基本结构。整个消化道从口腔开始，接下来是一段很长并且弯曲的部分，最后到达直肠。 这中间有很多消化器官，起着传递并消化吸收食物的作用。 首先是食道，它是一段狭长的管道，连接着嘴与胃。食道下面接着就

3、是胃、小肠 ( 靠近胃的一段小肠叫空肠，靠近大肠的一段小肠叫回肠) 、结肠（大肠） 、直肠。结肠的主要作用是吸收经过小肠消化后的食物中剩余的水分和盐类，它同时储存固体残渣，使之变成粪便，最终从肛门排出。大肠又称为结肠，靠近肛门的部分叫直肠，与其相连的依次为乙状结肠、降结肠、横结肠、盲肠。盲肠通过回盲瓣口与末端回肠( 小肠的一部分 ) 相连，该部又统称为回盲部。胃肠道的管壁如同房子的墙壁有几层结构：粘膜层靠近肠腔犹如墙壁的粉刷层， 粘膜下层为粉刷层下的缝隙，再其下为固有肌层， 是消化道的支撑结构，类似于墙壁的砖块层。掌握这些结构就容易理解炎症性肠病：溃结是墙壁的粉刷层坏了，由于是粘膜层慢性弥漫性

4、炎症， 因此病变肠壁的粉刷层看不到正常的粘膜，多呈连续性的病变，肠壁的固有肌层没有明显受累，因而溃疡一般不深，不会引起穿孔、瘘管或狭窄、梗阻。溃结犹如墙壁粉刷层的破坏剥离， 由于病变越近肛门病变越重，粘膜层的坏死渗出则表现为腹泻、血便或大便中出现象鼻涕样的粘液。 克罗恩病则为全肠壁的病变，也就是说整个墙壁多坏了，因此溃疡很深，容易穿透肠壁引起穿孔、瘘管，全肠壁增厚或疤痕形成容易引起狭窄或梗阻。克罗恩病最常见的病变部位在回盲部，呈多发、 节段性溃疡； 溃疡性结肠炎则主要累及直肠及乙状结肠， 呈连续性病变，也可累及整个结肠。根据病变部位的不同而相应命名为：溃疡性直肠炎，只累及直肠；直肠乙状结肠炎，

5、累及直肠和乙状结肠；远端结肠炎，累及左半结肠；全结肠炎：累及整个结肠。理解溃疡性结肠炎是一种慢性疾病。当患者因为粘液血便去医院就诊时被告知得了一种叫“溃疡性结肠炎”的疾病时，很可能从来没有听说过这个名字( 事实上，大多数人对这种疾病并不熟悉，或只告知为”慢性结肠炎”，其实很多所谓的慢性结肠炎并不是这种病) 。更糟糕的是，有时医生会告诉患者，这种病会相伴一生。如果患者感觉不能承受，或者觉得害怕，这些都是很自然的反应。接下来，患者可能会有一大堆的问题，想知道自己怎么得的这种疾病，当然，最关心的是它会如何影响现在和将来的生活。没有人确切地知道是什么引起溃疡性结肠炎或克罗恩病。同样也没有人能够预言，一

6、旦诊断为这种疾病后，它会给人带来怎样的影响。 有些人可能好几年都平安无事，而有些人病情却经常复发。 但是有一点是明确的：溃疡性结肠炎与克罗恩病一样，都是一种慢性疾病。慢性病是一种持续发展的状态。它们可以通过治疗而被控制，但是却不能被治愈。这意味着这种疾病是长期的，但不意味着它是致命的。 这一点很重要！ 大多数溃疡性结肠炎患者同样过着充实而又丰富多彩的生活。发病原因目前并不知道溃结发病的确切原因。但有一件事是明确的： 并不是因为做了什么事得了溃疡性结肠炎。 它既不是从别人处传染来的，也与抽烟或喝酒无关，紧张的生活方式也不会使患上此病。因此，不用责怪自己！ 那么，哪些是可能的因素呢？大多数研究认为

7、这是多因素的， 也就是说， 内因和外因共同作用才导致溃疡性结肠炎包括以下三个可能因素：基因因素、机体不适当的免疫反应、环境中的某些因素。这是一种单基因或多基因的疾病。环境中的某些触发因子可能会引起一系列的反应最后导致该病的发生。无论是什么原因， 它会激活人体的免疫系统，免疫系统对外界侵入物质进行打击，这即是炎症的开始。不幸的是，免疫系统不会关闭， 结果使炎症继续， 或者是机体的免疫系统将自己的肠粘膜当成敌人进行反复攻击继而破坏结肠粘膜并引起溃疡性结肠炎的相关症状。疾病症状溃疡性结肠炎的症状和体征是什么？主要有：腹泻、血便、腹痛及肠外表现。当肠壁内层炎症反应越来越严重，并形成溃疡时，它就失去了从

8、食物残渣吸收水分的功能。相应地，就会导致粪便越来越松散换句话说，就是腹泻。 受损的肠粘膜也可导致粘液便。同时，粘膜层的溃疡也可引起出血，因此产生血便。 事实上，持续的失血会导致贫血。多数的溃疡性结肠炎患者可能会有排便紧迫感和腹部绞痛，而这种疼痛可能以左边为主，大因为结肠下段位于左边。腹泻和腹痛可能会导致纳差和体重的下降，这些症状还可引起疲乏，这同样也是贫血的副作用之一。溃疡性结肠炎的儿童患者可能会影响生长发育。除了胃肠道的症状， 有些患者会有机体其他部位的症状，以下是肠外的一些症状与体征：眼睛红和痒胀； 口腔溃疡； 关节肿痛； 皮肤肿块及其他损伤；骨质疏松； 肾结石等。有溃疡性结肠炎 810

9、年病史的患者得结肠癌风险较高。应该和医生多沟通，定期检查以预防癌症的发生并降低风险。一、目前主要护理诊断：1、腹痛与受损的肠粘膜有关2、腹泻与大肠粘膜炎症造成对水钠吸收障碍和结肠运动功能失常所致有关3、营养失调与肠道吸收不良有关4、体温过高与肠道炎症有关5、有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关6、潜在并发症中毒性结肠扩张，直肠结肠癌变，大出血7、焦虑与病情反复迁延有关8、知识缺乏缺乏本病的预防与治疗知识二、护理措施1、腹痛的护理：主要表现： 主诉有轻度至中度腹痛，位于左下腹或下腹的阵发疼痛，亦可涉及全腹。有疼痛便意便后缓解的规律。炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。护理目标：病人主诉疼痛减轻

10、或缓解。日常生活能自理。护理措施：观察疼痛的部位、性质及持续时间。嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。重点评价：疼痛缓解的程度，持续时间是否缩短。2、腹泻的护理：主要表现： 溃疡性结肠炎：轻者每日排便23 次，或腹泻与便秘交替出现；重者排便频繁，可 1 2 小是 1 次，粪质多呈糊状，混有粘液、脓血，也可只排粘液、脓血而无粪质，里急后重常见。护理目标：病人大便次数减少。恢复正常的排便状态。护理措施：给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食

11、牛奶和乳制品。病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h ）。腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗， 防止肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。重点评价： 饮食与药物疗效 ; 腹泻减轻的程度。 大便性质； 糊状或成形； 粘液脓血便或正常。3、营养失调的护理主要表现：患者体重下降明显护理目标：患者体重维持或恢复正常护理措施： a、指导病人食用质软、易消化、少纤维素又富含营养的食

12、物。一般为高热量、高蛋白、低渣饮食，以利于吸收，减轻对粘膜的刺激，供给足够的热量，维持机体代谢的需要。b 、给病人提供好的就餐环境，增进食欲。C 、避免食用刺激性食物，急性发作期病人应进流质或半流质饮食d 、病情严重者应禁食，按医嘱给予静脉高营养，利于炎症减轻f 、观察病人进食情况，测量病人的体重，观察血红蛋白，血浆清蛋白的变化，了解营养改善情况。重点评价：患者体重变化，血液中血红蛋白量。4、一般护理（ 1) 、轻者应鼓励从事一般工作，重者应卧床休息保证睡眠。（ 2) 、给予足够热卡富有蛋白质、维生素、少渣饮食、少量多餐，避免肠道刺激性的食物。严重者可采用静脉高营养治疗。（ 3) 腹泻频繁者应作好肛周皮肤清洁护理。（ 4) 药物保留灌肠时宜在晚睡前执行，先嘱病人排净大便，行低压保留灌肠。（ 5) 给予心理支持，促进早日康复。5、健康指导要点（ 1）指导病人保持情绪稳定。（ 2）指导病人正确