伤寒论-厥阴病篇七版ppt课件

1、辨厥阴病脉证并治 广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授概说一、厥阴生理厥阴概念：从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。厥阴之气：肝与相火功能综合表达，以及胃肾及其相应经脉配合下，坚持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。肝主疏泄指情志：气血和平，心境酣畅指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降指通利三焦：疏通水道，极少提及。主藏血指促进血液运转不致瘀滞；指肝血缺乏肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。内寄相火相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳命门相火有敷布阳气，化除阴寒以坚持内脏温养，并助肝之疏泄、藏血。

2、二、病因病机少阴病误治转入厥阴太阴病三阳病误治传经而来风寒直中厥阴本经自感直中肝郁化火，风火相煽 上热肝失滋养 肝失疏泄 胃虚失降中虚精亏，阳损及阴肾阴缺乏少阴阳虚阴盛 下寒上热中虚下寒，寒热错杂为厥阴病病机。三、厥阴病的特点厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷那么变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴，故称厥阴为阴尽阳生之脏。厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转复那么阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。四、临床表现

3、上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。此外还有：寒厥证当归四逆汤热厥证四逆散胃肠病变白头翁汤五、治那么寒热错杂乌梅丸寒者温之当归四逆汤热者寒之四逆散六、预后阳回那么生，阳亡那么死有胃气那么生，无胃气那么死原文332、333可据第一节 厥阴病辨证纲要原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食那么吐蛔，下之利不止。提要：述厥阴病提纲证v分析：消渴肾阴缺乏，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃热不同。含义：机理：气上撞心心中疼热含义：机理：上热之征热气向心胸冲逆，胃脘灼热痛肝气横逆渴而欲饮肝火上炎，消灼津液饥而不欲食肝火犯胃，胃热脾虚食那

4、么吐蛔脾虚肠寒，蛔随吐而出，假设误下，胃气更虚，下利亦甚。v讨论：v如何了解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？v从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理形状下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆那么见上热证。v从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于上那么上热，阴并于下那么下寒，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷那么变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴、“寒极生热，热极生寒。续上页故当阴阳对立双方开展到“极阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生明白此理，那么提纲证中的诸证不但能提示厥阴

5、肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。“心中疼热，气上撞心有人以为是厥阴心包经之火为患，是不真实践的。为什么？由于厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神妨碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。第二节 厥阴病本证一、厥阴病寒热错杂证原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久

6、利。v提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别v分析：蛔厥脉微厥而肤不冷时静时烦得食那么呕心烦脏厥脉微而厥肤冷躁而无休止脏气败绝阳虚阴盛 下寒上热下寒，阴阳气不顺接蛔虫内扰那么烦，不扰那么静肝火犯胃与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时止阳虚阴盛，四末失温阳虚肌肤失养阳虚神形无主v讨论：v“脉微而厥为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。v“当吐蛔：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证今之胆道蛔虫绞痛很有价值。v“脏寒：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也同义。条文中有三个“烦字：一是“静而复时烦之“烦字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。一是“蛔上入

7、其膈故烦之“烦字系由蛔上扰之蛔疼。一是“得食那么呕，又烦者之“烦字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意脏厥与蛔厥证之“厥机理不同，表现不尽一样，前者手足耐久性厥冷，后者那么不能耐久。施治寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔代表方：乌梅丸v方义：v乌梅入肝益胃生津，止泄安蛔v细辛干姜附子v黄连黄柏v当归人参米粉白蜜 v饭前服v鉴别：v脏厥与蛔厥寒温并用攻补兼施脉微而厥脏厥厥继续伴肤冷，燥无休止蛔厥厥不继续性伴肤冷 燥有休止辛伏苦下酸静与三泻心汤比较两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不一样，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸那么寒热刚柔并用又云：“乌梅那么治厥阴，防少阳，护阳

8、明之全剂叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深化厥阴的证候。启发：“蛔厥者，乌梅丸主之言乌梅丸是蛔厥证的主方由于蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必需明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，假设食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。提要：寒热相格的证治v分析：v本条文辩证要点主证

9、是“食入即吐。请看以下分析，那么不难了解。v本自寒下 即上热下寒胃热脾寒误吐下轻 重名为“寒格 上热下寒相拒尤以上热为主“食入即吐可据根据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，多见食已即吐。v治法：苦寒泻热，辛热通阳干姜黄芩黄连人参汤。v方义：v芩连苦寒降泻上热v干姜辛热温中，守而不走v人参补中，脾旺那么清热、祛寒之品各得其所。v鉴别：v本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。黄连汤证干姜芩连参汤证上热下寒证 邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气通降之上热下寒证，但

10、寒热不格拒，由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。 素有上热下寒，误吐下后上热下寒更甚，以上热为主，致寒热格拒，以吐利为主，尤以吐为主。v运用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻v二、厥阴病寒证v原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。v原文352：假设其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。v提要：肝血虚寒凝致厥的证治v分析：v治法：养血散寒，温经通脉当归四逆汤桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成v内有久寒素有胃寒加吴茱萸生姜手足厥寒寒厥之征 血虚寒凝，血脉失运脉细欲绝 推之应有四肢关节痛、麻木v鉴别与启发：v本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较v为何寒厥不用姜附？v寒凝是肝血虚之果v肝内

11、寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火v平素营血缺乏感寒致血脉运转不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒。v本证亦可视为营血缺乏致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治分析：干呕肝寒犯胃吐涎沫胃阳不布头痛头巅顶痛，寒邪循经上逆治法：同阳明、少阴鉴别：阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较三、厥阴病热证原文371：热利下重者，白头翁汤主之。原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。提要：厥阴肝热下利的证治分析：肝失疏泄化火厥热往来阳复太过肝热下迫大肠肠络受伤“热利来路仲景之言病机热利下重治法：清热凉肝，解毒止利白头翁汤方义：白头翁

12、秦皮清热凉肝黄芩、黄连清热解毒热言：其病性利言：其病位下重言其证候详细为腹中急痛，肛门灼热下利脓血清彻木火v鉴别：v与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤v同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，舌红苔黄、脉数。v异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热下重热结旁流胆火征喘汗出原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念分析：先厥先见四肢厥冷，厥利并见阴寒胜所致寒厥发热先见身热，热厥并见，但无下利阳复寒退热厥先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。v讨论：

13、v为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？v从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄v从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生v厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？v厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病机以真假相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里，但病性完全不同。v从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同之处。引起正邪相争的缘由，前者为正气恢复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现。续上页正邪相争，假设正不胜邪，厥阴病将出现亡阳或除中证，少阳病那么转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点。

14、临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的反映，为此经过厥、热、利三症的内在联络，可以推论正邪斗争，阴阳消长，指点辨证论治及疾病的预后，参考336、342条原文。原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，假设不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。提要：上述四条原文以厥与热多

15、少推论正邪消长。v分析：336厥五日热五日相等病愈342厥四日热三日厥热病进阳退341 厥三日334 热四日热厥病退阳气来复病退一是阳气来复病愈“其病当愈以341条为据一是阳复太过热迫津出汗出热灼咽咽中痛热灼肠络便脓血原文332：伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥得索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。 提要：辨疑似除中证及阳复太过变证v分析：v除中证：厥阴病正衰邪盛进一步开展到胃气败绝，以

16、手足厥冷下利，腹中冷反能食为临床特征的古病名。厥九热六厥热本应不能食，现反能食，以索饼试探法不发热胃气存暴热胃气亡结合四诊辨证厥热相等愈于明天夜半仍不愈又要辩证后三天脉数热仍不止阳复太过痈脓“热气有余也原文333：伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。提要：论除中病因及特征分析：脉迟胃气虚寒误用苦寒脉迟无根腹中冷反能食仍需四诊乃可辨胃气将竭v讨论：v原文332：“九、“六之日数是比喻文法示厥热长短，判阴阳消长，v332条：“旦日夜半愈、“不发热者，知胃气尚在、与“恐暴热来出而复去，临证要活看，是仲景举一端概其他，一定要四

17、诊合参，乃能得疾病的进退及正确诊断。v332条：“必发痈脓也v要活看v为什么要下个“必发痈脓，必便脓血。这是肝藏血加之阳复太过，热邪腐灼阴血。远在东汉张仲景临证对疑似证，往往采用试探法，这是基于当时科技条件下的做法，药物试探法在阳明病及本条就是明例，现今临床仍经常碰到的问题。从上述条文学习，虽然肝为厥阴之脏，但厥阴病变中，仲景又何等注重胃气存亡，故在厥阴之气的内涵中，我提肝与相火功能综合表达及胃肾功能配合下，理在此也。为什么脉迟仍误用苦寒伐胃？教材亦未能深一层透析。脉迟，误认属实证之脉如阳明实热内阻而误用苦寒伐胃，其实脉迟在厥阴病篇，当然是虚寒之证。v医者不明了厥阴病有阴阳胜复及厥热往来的特点

18、，再从首句的“六七日一句，把厥阴阴阳胜复中的阳气初复，下利未完全停顿，而发热亦未明显之时，误认“肝胆热上炎而施黄芩汤。v从第六点提出个为什么及原文333条是仲景以此再次告诫及提示学习者厥阴病有阴阳胜复特点，同时在阴阳胜复过程中要严密察看阴阳消长，胃气存亡，果断地作出合理施治。以此乃称了解与领会333条原文精神本质。v对三阴病的虚寒证，不但要留意先天之阳气，同时必顾及后天之阳气的盛衰，胃气存亡，关系到人体生命之安危，故维护胃气即后天之阳气亦为治疗虚寒证根本原那么之一，以四逆汤类方的组方中皆不离干姜，每每姜附参相配可据。三阴病均有虚寒下利证，如见发热一症，不外有二种情况：一是阴盛阳虚，虚阳外越之亡

19、阳危象；一是阳气来复之佳象，从而告诫后人，对上述病证辨治要胆大心细，切忌苦寒招致“除中之变。寒热错杂或格拒之危证例外第四节 四肢厥逆辨原文337：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为脓。厥者，手足逆冷者是也。提要：厥的病因、病机及特征分析：厥的含义：凡厥意指许多厥证如寒、热、蛔、痰及水的厥证。厥的病机：阴阳气不相顺接阴阳气：代表内外之气，人体内在的气称阴气，敷布在体表四肢之气为阳气。四肢为诸阳之本正常情况下，内在之气不断补充敷布在外之气，那么称阴阳气相顺接。为什么不相顺接？阳虚脾胃无力外透肝失疏泄，阳气内郁亦无法外透，故出现手足厥冷。厥的特征：手足厥冷v讨论：v厥是厥阴病常见之证，但不是厥阴病独有之证

20、，原文首冠“凡厥意指许许多多的厥证，既有厥阴病，亦有少阳、阳明病之厥证，更有些是杂病痰厥、食厥之厥证，许多的厥证归入厥阴病篇目的是为了辩证的需求。v原文中明确指出“厥者，手足厥冷者是也可知仲景之厥证与内经之厥证有所不同。内经之厥证包括昏厥在内，如薄厥、血厥等。以内经之寒厥、热厥而言，寒厥为手足寒，而热厥的特点是手足热，在病机、治法与亦不同。寒厥为阳气衰于下，治当益火之源，热厥是阴气衰于下，治宜壮水之主，二者要区别，不可混同。原文335：伤寒，一二日至四五日，厥者，必发热。前热者，后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。提要：热厥的证候特点及治疗宜忌 分析：“厥者必

21、发热，前热者后必厥331条的热厥概念“厥深者热亦深，厥微者热亦微热厥的特征，反映热邪内郁的程度v“厥应下之 v原文339：伤寒热少微厥，指一作稍头寒，嘿嘿不欲食，焦躁。数日，少便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈，假设厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。v提要：热厥的轻证二种转归 一是指热厥的治那么二是“下的内涵为清下两法在内运用时以清法为多。以350条为例忌汗“必口伤烂赤 为据v分析：v“热少厥微热厥轻证以“指头寒可据。“热少微厥与335“厥微者热亦微前后互应。v“热少厥微v机理转归数日，小便利色白示原小便不利色黄反证法示内郁邪热已解除正气不虚仍有自愈机转“厥而呕，胸胁烦满者，其后必脓血内郁

22、邪热加剧致肝胃气滞，热伤肠络。思索四逆散、黄芩汤等施治原文350：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 提要：里热炽盛内郁而厥分析：“脉滑而厥 热厥无疑 滑主里热与338条“脉微而厥351条前后互参，热厥无疑 从176条“里有热是补述“脉滑而厥 的性质。 从“白虎汤主之以方测证，并示里热内郁的定位在胃热内郁，与176条病机一样，故决非厥阴肝火内郁致厥。350条放置此处完全是辩证需求原文353：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。提要：阳虚阴盛致厥的证治 分析：大汗出，热不去发热阳虚阴盛之亡阳内拘急四肢疼下利肢厥恶寒启发：本条属少阴阳虚阴盛致厥 ，故以四逆汤主之。条文

23、号码继350条之后是为了辩证需求。如与350条而言，辨真假，与351、352是辨肝血虚与肾阳虚致厥。353、354二条与厥阴肝无关，必需明确。里虚寒之征原文340：病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。提要：冷结小腹致厥的辨证原文355：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。提要：痰涎阻中致厥的证治分析：手足厥冷心下满而烦饥不能食非食积脉乍紧 痰厥之征原文356：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。茯苓甘草汤。提要：水饮致厥的证治 分析：手足厥冷心下悸口不渴/渴厥证的鉴别见

24、下页水厥之征 机理鉴别要点汤证原文阴阳气不相顺接蛔虫内扰，阳气不外达厥阴阳衰阴盛气随血脱阳气内郁不达四末津伤热伏阳气不达四末血虚寒凝少阴阳衰阴盛痰阻胸膈脏阳虚衰胃阳虚水阻于中其人当吐蛔，烦，须臾复止，得食则呕，又烦小腹满，按之痛，冷结膀胱关元脉虚示亡血，大虚致厥四逆伴咳、悸、小便不利等大热大渴大汗出脉洪大四逆肢体麻痛脉细欲绝恶寒倦卧厥利欲寐脉微欲绝心下满而烦饥不能食胸中痞硬脉微而厥其人躁无暂安时厥而心下悸口不渴小便不利乌梅丸证未出方未出方四逆散证白虎证当归四逆证四逆汤证瓜蒂散证未出方茯甘汤证338340347349318181219350351353385389355338356原文330：诸

25、四逆厥者，不可下之，虚家亦然。原文347：伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下，此亡血，下之死。原文349：伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。提要：述厥证的治禁与寒厥灸法分析：“不可下之 指正虚厥逆证如351、352、353条以“虚家亦然可据。 指仲景之厥证有寒热真假之分，以“335条厥证应下之可从无字处求有字。 “下之内涵为汗吐清下之法。第五节 呕吐下利辨原文377：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。提要：阳虚阴盛之呕吐的证治分析： 厥利呕利均为少阴阳虚阴盛之主证“小便复利与282“小便色白机理一样示肾阳虚衰；与280“脉弱同理示脾阳虚，综观为脾肾阳气虚衰。“身有微热格

26、阳证之特征“见厥者难治少阴格阳证开展至厥阴格阳证，故云“难治，理在此。施治同施四逆汤，与除中证联络便能了解无胃气。原文379：呕而发热者，小柴胡汤主之。提要：厥阴肝致呕吐的证治分析：呕当责之于胃，致胃气上逆，缘由颇多，本条当属肝火犯胃致呕，但厥阴肝与少阳胆互为表里，故云“呕而发热，此句另一层次由里出表，正能胜邪。鉴别：厥阴呕吐 肝火犯胃小柴胡汤肝寒犯胃吴茱萸汤 原文376：呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。提要：痈脓致呕不可止呕，应治其痈脓，呕自止。原文380：伤寒，大吐、大下之，极虚，复极汗者，其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中冰冷故也。原文381：伤寒哕而腹满，视其前后，知何鄣不利，利之即愈。提要：哕证之真假之辨分析：380条胃寒致哕381条胃肠实证致哕原文358：伤寒四五日，腹中痛，假设转气下趣少腹者，此欲自利也。提要：辨寒利腹痛症候 分析：腹痛原文374：下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。提要：下利寒热真假之辨分析：“下利谵语阳明实热内结于肠，以“有燥屎也一句