ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读(全文)

1、ESC经皮冠脉介入治疗（PCI）指南解读（全文）2 0 0 5年3月2 2日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入 治疗指南。该文件就以下四个方面阐述了 PCI 相关问题的最新共识和观 点：（ 1） PCI 指证；（ 2 ） PCI 辅助用药；（ 3） PCI 辅助装置；（ 4 ）药 物洗脱支架。指南的目的是提供所有PCI的相关证据，帮助医师在其日 常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。一 PCI 指证（一）稳定冠状动脉疾病（ CAD ）的 PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠 状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，PCI可被视为几乎所有病变亚组中重要

2、 的最初再血管化方式（ I A 类指证）。对于无或轻微症状的患者， PCI 似 乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。但 AVERT 和 RITA-2 试验的 PCI 组支架使用率很低（ 30和 7.6 ），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷 或GPUb/rn a抑制剂。有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新 评价 PC I 、他汀以及联合 PCI 和他汀的效果。在单纯球囊扩张时代， CABG 优于 PCI。随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。慢性完全闭塞病变（CTO ）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI病变，药物洗脱支架（DES） 病变的PCI定为U a C类指证。根据AWESOME试验

3、和注册研究的结果， 对外科高危病人行 PCI在这方面的价值尚未得到充分评估。该指南将CTO被定为U a B类指证。既往有CABG史的患者，PCI可能优于重复CABG。 左室功能严重受损的患者似乎可以从 PCI 受益，尤其对于有存活心肌证据 的患者。已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和或糖尿病的PCI效果逊于CABG。这类患者的PCI指证依旧为U b C类。即将得到的 药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。无保护左主干病变仍应首 选CABG。仅在CABG的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（ U b C类指证）。药物洗脱支架用于无保护左主干病变的初步资料令人欣喜。单纯 球囊血管成形术

4、和支架术之争已无悬念。大量资料显示，无论是术中和术后近期的冠状动脉并发症，还是远期 的再狭窄，以及主要心血管事件（ MACE ），支架术均优于单纯球囊血管 成形术。因此该指南推荐，对天然冠状动脉或静脉桥的原始（ de novo ） 病变，应常规置入支架（ I A 类指证）。 PCI 术后的肌钙蛋白升高与操作 并发症有关。Tnl或CK-MB升高正常值上限的35倍通常不会影响预 后。仅当 CK-MB 升高超过正常值上限的 5 倍时，随访期间的死亡率增加。（二）非 ST 段抬高急性冠脉综合征（ NSTE-ACS ）的 PCI非 ST 段抬高急性冠脉综合征患者的自然转归差别相当大，危险分层 有助于判断

5、预后和指导治疗策略。 ESC 近期发表的 NSTE-ACS 治疗指南 将以下 7 种情形归为高危组：（ 1）复发静息心绞痛；（ 2）动态 ST 段改 变，包括ST段压低0.1mV或一过性（v 30分钟）ST段抬高0.1mV ;3） TnI 、TnT 或 CK-MB 升高；（ 4）血流动力学不稳定；（ 5）室性心 动过速或室颤；（ 6）早期梗死后不稳定心绞痛；（ 7）糖尿病。高危患者可能迅速发生急性血栓事件，进展为严重心肌梗死或死亡。该指南还列举了以下 6 类临床情形可能加重非 ST 段抬高 ACS 的远期 预后：（1 ）年龄6570岁；（2）已知CAD史、既往Ml史、曾行 PCI 或 CABG

6、 史；（ 3）充血性心力衰竭、肺水肿或新出现的二尖瓣返流 性杂音；（4）炎症标记物升高（CRP、纤维蛋白原、IL 6） ; （5） BNP或NT-proBNP 升高；（6）肾功能不全。依据 FRISC- U、TACTICS-TIMI 18 、RITA-3 这些大规模临床试验结果，该指南将高危 NSTE-ACS 的早期 PCI（48小时内）归为I A类指证。ISAR-COOL试验结果支持对高危 NSTE-ACS 患者在 2.5 小时内行立即 PCI（U a B 类指证）。当然，这种 积极的侵入性策略需要强化抗血小板治疗的辅助，包括氯吡格雷和血小板 糖蛋白抑制剂 GPI ）。考虑到 PCI 结果的

7、可预测性和即刻安全性，专家建 议对于高危NSTE-ACS患者的原始病变常规置入支架（I C类指证）。（三）ST 段抬高 ACS 的 PCIST段抬高ACS （即STEMI ）的治疗原则是尽快、充分、持续幵通梗 死相关血管。 溶栓和 PCI 都是重要的再灌注手段。 随着 PCI 技术和辅助用 药的日臻完善，越来越多的临床试验显示了 PCI 的优势。该指南将发病 12 小时内的直接 PCI（primary PCI ）列为 I A 类指证。与溶栓相比，直 接 PCI 能更有效地开通冠状动脉，复发缺血、再闭塞、再梗死更少，心功 能改善更显著，安全性更高（中风少），近期和远期预后都有优势。女性 和老年患

8、者从直接 PCI 的受益更多。对于发病 12 小时内的 STEMI 患者， 若首诊医院不能进行直接 PCI 且有溶栓禁忌，应立即转运患者行直接 PCII C 类指证），因为这是唯一的血管再通机会。对于无直接 PCI 条件的 首诊医院，选择转运 PCI 还是溶栓时，需要权衡溶栓的局限性和转运PCI 的延迟。Limburg（LIMI） 、 PRAGUE-1 、 PRAGUE-2 、 AirPAMI 以及DANAMI-2 的试验结果显示，对于发病312小时的STEMI，转运PCI尽 管延迟了再灌注，仍然优于溶栓。对于发病时间V3小时的 STEMI ，溶栓和 PCI 在缩小梗死面积和死亡率方面效果相近

9、。STOPAMI-1 和-2 等研究显示，随着发病时间的延长（ 3 小时后），溶栓 的效力逐步减弱（ MACE 增加）， PCI 的效力则相对稳定。因此，该指南 推荐胸痛发生后的 312 小时应选择直接 PCI（I C 类指证）。三项研究 证实了 STEMI 患者置入支架的优势，建议直接 PCI 应常规置入支架（I A 类指证）。一项研究提示直接支架术有利于 ST 段的恢复。由于证据 不充分，未建议直接 PCI 常规行直接支架术（ direct stenting ）。另外，该指南强调了进行直接 PCI 的医院条件。 要求具备丰富经验的介 入心脏病学专家组和熟练的技术人员支持，并建立起一套反应迅

10、速、行之 有效的操作流程。循证医学证据均来自规模大的介入中心，并由经验丰富 的医生操作。 但值的注意的是， 依据 PRAGUE-2 和 DANAMI-2 研究， 该 指南认为在无心脏外科的医院进行高危 STEMI 的直接 PCI 似乎是安全有 效的。易化 PCI 指在计划的直接 PCI 之前，以药物（包括溶栓剂或 GPU b/川a抑制剂）预先辅助。PRAGUE-1 、 SPEED 以及较新的 BRAVE 研究并未显示出溶栓易化 PCI 的 优势， ASSENT-4 和FINESSE试验正在进行中，该指南目前不推荐溶栓易化PCI。尽管有一些临床试验提示 GPUb/川a抑制剂易化PCI可能改善临床

11、结果，但也有试验并未发现这种策略 的益处。因此，推荐 GPU b/川a抑制剂易化PCI的证据尚不充分。早些时候的RESCUE I、RESCUEU 和 MERLIN研究并未显示出挽救性 PCI 能明显获益。新近完成的 REACT 试验清楚地显示，溶栓失败后的 挽救性 PCI 优于重复溶栓或保守治疗， 6 个月时心血管事件几乎减半(9% vs. 18 %)。应当指出,REACT试验更多地使用了 GP U b/川a抑制 剂和支架。该指南推荐挽救性 PCI 作为 I B 类指证。当然，与直接 PCI 一 样，支架术优于单纯球囊血管成形术。严格意义上的心源性休克包括以下血流动力学特点：收缩压v90mmH

12、g 且 PCWP >20mmHg 或 CI v 1.81/min m2 。急诊 PCI 或外科搭桥可能挽救心源性休克患者的生命，应在休克的早期阶段考虑实施。一般STEMI通常在发病12小时内选择急诊 PCI且只处理梗死 相关血管。 合并心源性休克患者的急诊 PCI 时间窗较宽且不限于仅处理梗 死相关血管。如果不能对多支病变进行相对完全的经皮血管重建，应考虑 外科处理。无论采用何种血管重建方法，均推荐 IABP 支持。值得铭记于心的是， NSTEMI 和 STEMI 合并心源性休克的死亡率相似。尽管采用了 PCI 和 IABP等积极干预措施，急性心肌梗死合并心源性休克的死亡率仍然很高。与以

13、 往的年龄建议不同，新近的研究表明 75 岁以上的急性心肌梗死合并心源 性休克患者仍可从急诊 PCI 获益，该指南推荐心源性休克作为急诊 PCI 的I C 类指证。值得注意的是，指南并未推荐这类患者接受急诊 PCI 的确切 时间窗，只是较笼统地指出时间窗放宽。可能是因为考虑到对这类患者目 前没有更好的治疗策略， PCI 可能是唯一的希望而留有余地。对于溶栓成功的 STEMI 患者，若病情稳定， 未出现复发心肌缺血， 以 往的观点认为立即 PCI（24 小时内）和延迟 PCI（17 天）不能获益，可能增加 PCI 并发症， 建议冠状动脉造影和 PCI 应在发病 10 14 天后进行。该指南依据近

14、年来 发表的四项随机临床试验 （SIAM川、GRACIA-1、CAPITAL-AMI和LPLS） 结果，推荐溶栓成功后 24小时内常规血管造影和 PCI （无论是否有心绞 痛心肌缺血），建议级别为 I A 类。这一策略显著减少了溶栓成功后的 再梗死率。应当指出，这些研究使用的溶栓剂均为新一代的纤溶药物（阿 替普酶、瑞替普酶、奈替普酶），辅助使用了GP n b/ m a抑制剂，常规置入支架。对于溶栓成功后复发心肌缺血驱动 PCI 的前瞻性评价，目前仅 有 DANAMI-1 一项试验支持，故该指南的推荐力度为 I B 类。对于最初 12 小时未接受再灌注治疗的 STEMI 患者，能否从晚期 PCI

15、（指发病时间12h的PCI）获益存在争议（合并心源性休克者除外）。PCAT、 PRAGUE-2 和 CAPTIM 研究提示晚期 PCI 可能获益。 TOAT 试验 则认为晚期 PCI 可能对左室重塑产生不良影响。去年发表的 DECOPI 研究将发病后 215 天的首次 STEMI 患者随机分为 PCI 组或药物治疗 组，尽管 6 个月时 PCI 组的 LVEF 和血管开通率显著高于药物组，但在平 均34 个月的随访中两组的主要终点发生率相似 （8.7 vs. 7.3 ）。由于 患者入选率和事件发生率均低于预期， 该项研究结果的说服力不足。 因此， 在 OAT 研究结果公布前，对这组患者没有一致

16、的治疗建议。笔者强调， 由于临床背景不同， 不要将这组患者的 PCI 与溶栓成功后的早期 PCI 或溶 栓失败后的挽救性 PCI 混淆。因此，对于早期没有接受再灌注治疗的稳定 STEMI 患者，不主张发病 2 周内进行血管造影和 PCI。对于急性 STEMI ，无论采用何种 PCI 模式，最大限度地缩短发病再 灌注间隔以减少总缺血时间是改善预后的关键。血管再通的时间延迟来源 于三个方面： ( 1 )病人延迟：从出现症状到打急救电话；( 2)转运延迟：从收到急救电话到接触病人；( 3)治疗延迟：从患者进入急诊室到穿刺 血管( door to needle )或球囊扩张( door to ball

17、oon )时间。因此， 指南建议要从公众教育到急救体制的各个环节解决这一问题。一旦计划进 行急诊PCI，则doorto balloon时间应控制在90分钟内。可以考虑不经过急诊室而直接送至导管室以缩短 doorto balloon 时间。如果启动直接 PCI需要延迟23小时，可考虑选用第二代或第三代的纤溶剂进行再灌 注治疗。二 PCI 辅助用药虽然没有循证医学证据支持， 专家一致认为 PCI 操作前应冠状动脉内注 射硝酸甘油(I C类指证)，解除血管痉挛，估计真实的血管尺寸，减少 PCI 操作过程中的血管痉挛反应。 根据血压情况可在术中和术后重复注射。 维拉帕米可用于罕见的对硝酸甘油无反应的血

18、管痉挛。对于 PCI 相关的无血流/慢血流， 推荐注射腺苷、 维拉帕米和硝普钠 (Ua C 类）阿司匹林是冠状动脉粥样硬化性心脏病的基础治疗。 该指南依据已有的 临床试验结果阐述了阿司匹林在 PCI 背景下的应用。除非对阿司匹林过 敏，稳定 CAD 、 NSTE-ACS 和 STE-ACS 的 PCI 都推荐使用阿司匹林，属 于I类指证，证据等级分别为 B类、C类和B类。对于稳定CAD的PCI，多个随机临床试验显示联合 ADP抑制剂（噻氯 吡啶氯吡格雷） 和阿司匹林可显著减少 PCI 术后的急性和亚急性支架血 栓。该指南推荐金属裸支架术后在阿司匹林基础上加服抵克力得或氯吡格 雷34周（I A类

19、指证）。氯吡格雷的耐受性明显优于抵克力得，因此 在临床实践中通常首选前者。为了达到充分的抗血小板效力，推荐在 PCI 前至少 6 小时服用氯吡格雷 300mg （I C 类指证）。接受血管近距离照 射的 PCI 患者需要延长服用氯吡格雷到 12 个月，置入药物洗脱支架后需 服药612个月（I C类指证）。对于 NSTE-ACS 患者，早期 PCI 和 CABG 都是可行的血管重建方式。 氯吡格雷可能增加 CABG 的出血并发症， ACCAHA 指南建议未计划在 数天内进行 CABG 时才考虑给予氯吡格雷。ESC 指南则认为，由于目前更倾向于早期介入（联合支架术和 GPn b/ m a 抑制剂）

20、治疗这些高危患者，减少了对外科 CABG 的需求，因此推 荐NSTE-ACS患者应立即服用氯吡格雷（I B类指证）。根据 CURE和 PCI-CURE 试验结果，该指南推荐 NSTE-ACS 患者无论是否接受 PCI 均 应服用 912 个月的氯吡格雷 （I B 类指证） 。对于 STE-ACS （STEMI ） ， CLARITY 和 OMMIT/CCS-2 证实阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹 林。尽管来自NSTE-ACS的研究结果可能外推至 STE-ACS，目前尚无临 床试验评价直接 PCI 术后氯吡格雷的使用，在临床实践中通常采用上述NSTE-ACS 的 PCI 术后的氯吡格雷建议。

21、另外，指南还推荐术前 2 小时服用 600mg （I C 类指证）作为以下三 种 PCI 的预先治疗方案：（ 1） STEMI 的直接 PCI；（ 2） NSTEMI 的立 即 PCI；（ 3）稳定 CAD 的即刻 PCI。任何冠状动脉介入操作都禁止在未抗凝的情况下进行，因此没有普通肝素（UFH）用于PCI的对照试验。通常推荐静脉注射 UFH使ACT维持在250350s或200250s （联合 GPU b/川a抑制剂时），或根据体重调整剂量（100IU/Kg 或联合GP U b/川a抑 制剂时 50 60IU/Kg ）。由于 UFH 的生物利用度个体差异很大， 提倡 ACT 指导下调整剂量。

22、在 所有PCI操作中使用UFH是专家们的一致意见（I C类指证）。对于稳 定CAD的PCI，该指南不推荐术前和术后的持续肝素化。对于NSTE-ACS 的 PCI， UFH 可作为药物强化治疗的一部分在围术期使用。 对 于 STE-ACS（STEMI ）， UFH 是标准治疗的一部分，尤其对于接受直接 PCI 的患者。低分子量肝素 （LMWH ）具有给药方便、抗凝预测性好、不 需监测、出血并发症少等优点，目前大有取代 UFH 的趋势。但该指南认 为在 PCI 操作中单独使用 LMWH 的资料有限，不足以推荐 LMWH 完全 取代 UFH 。仅推荐在高危 NSTE-ACS 患者中，若不能进行介入干

23、预，可 作为UFH的替代治疗（I C类指证）。GP U b/川a抑制剂作为最强有力的抗血小板药物，在PCI的辅助用药中扮演了越来越重要的 角色。临床试验荟萃分析提示，在非急性CAD的PCI中使用GP n b/ ID a抑 制剂可能降低死亡率。在稳定 CAD 的低危 PCI 常规使用 GPnb/Da 抑制剂可能增加出血风 险和费用。因此该指南认为对于稳定 CAD 的 PCI， GPn b/Da 抑制剂的使用应个体化，可用 于复杂病变、频临急性血管闭塞、可见的血栓、无/慢血流（naC类指证）。已有大量临床试验评价 GPn b/D a 抑制剂在 NSTE-ACS 中应用的价值。目前尚没有针对高危NS

24、TE-ACS的现代PCI （常规置入支架）评价上游（诊断性血管造影前）或术前（ PCI 前）使用 GPn b/ D a 抑制剂的临床试验。已有的非现代 PCI 的上游用药研究显示，替罗非班和依替巴肽可明显 获益。阿昔单抗在计划PCI （非支架术为主）组有效，在保守治疗组无效。若导管治疗可能在 2.5 小时内进行，GPn b/ D a 抑制剂不必提前使用，可在 PCI 前给予阿西单抗或依替巴肽。 若诊断性导管检查和计划 PCI 之间时间间隔达 24 小时，可给予阿昔单抗。总之，该指南推 荐计划或已行 PCI的高危NSTE-ACS患者应接受 GP n b/ D a抑制剂治疗（I C类指证）。PCI

25、 后阿昔单抗维持12 小时或依替巴肽维持 16 小时，替罗非班可能需要维持 36 小时。对于STE-ACS （STEMI）的直接 PCI，根据 RAPPORT、ISAR-2、CADILLAC、ADMIRAL 和 ACE 研 究结果，该指南推荐阿昔单抗用于直接 PCI（n a A 类指证）。替罗非班和依替巴肽在 STEMI 中 使用的研究资料有限，不足以获得推荐。由于出血并发症少， 该指南推荐比伐卢定可作为 UFH 或 LMWH 的替 代药物（n a C类指证） 用于稳定CAD的PCI。另外，专家一致推荐在合并 HIT （肝素诱导的血小 板减少）的患者中替代 UFH 或 LMWH （I C 类指

26、证） 三 PCI 辅助装置尽管冠状动脉内近距离照射的应用已经降温， 仍有多个临床试验结果支 持放射治疗可改善支架内再狭窄患者的预后。丫射线处理支架内再狭窄 3 年和 5 年的资料显示了良好的远期结果。因此该指南推荐血管内近距离 照射处理天然冠状动脉的支架内再狭窄（I A类指证）和大隐静脉桥血管 的支架内再狭窄（I B类指证）。为了防止晚期血栓形成，需要延长氯吡 格雷服用期（ 12 个月）。切割球囊从理论上能减少血管壁损伤，促进有利的斑块重分布。但临 床试验却未能显示这种 器械能改善 PCI 的近期和远期结果。 切割球囊处理支架内再狭窄的临床试 验结果也未如人们 所预期。由于切割球囊可有效避免扩

27、张支架内再狭窄病变时的球囊滑位， 故该指南推荐切割球囊用于支架内再狭窄的 PCI（U a C 类指证），以避免滑位所致的血管 创伤。旋磨从理论上可减轻斑块负荷，但容易诱发血管痉挛和慢血流。操作者必 须掌握应对之策。针对原始病变或支架内再狭窄的临床试验结果均未显示旋磨的优势。我们 在实际 PCI 操作中可能遇到导丝已通过病变，但球囊不能通过或无法充分扩张的情况。旋 磨可能解决这类问题。因此该指南推荐旋磨用于在计划置入支架前球囊不能通过或不能充分 扩张的纤维化或严重钙化病变（I C类指证）。置入药物洗脱支架要求更均匀的贴壁，因此 可能更多地使用旋磨技术。定向冠状动脉斑块切除术（DCA ）的早期并发

28、症率高，费用昂贵，且未 显示临床获益。该 指南以U b C类指证推荐熟练操作者用于原始的幵口或分叉病变。 对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（ GuardWire 和 FilterWireEX ）用于辅 助大隐静脉桥血管的 PCI（I A 类指证）。栓塞保护装置用于其它高血栓 负荷的PCI （女口 STEMI的直接PCI ）尚有争议（n b C类指证）。该指南还推荐覆膜支架用于冠状动脉穿孔的紧急处理（IC类指证）。尽管 IVUS 给介入心脏病学增加了许多知识，但在支架置入过程中常规使 用 IVUS 并未改善预后。当然，在某些情况下 IVUS 有助于我们对病变的判断和理解以及支架 置入

29、是否完善。该指南认为测量血流储备分数 （FFR）可以帮助我们判断5070 %的临界 病变（包括再狭窄）是否值得PCI干预。通常认为FFRV 0.75是介入干预的阈值。 四药物洗脱支架自从 RAVEL 研究结果在 2001 年 ESC 大会上首次公布以来，药物洗脱支架（DES）已成为PCI关注的焦点。 迄今为止， 有关 Cypher 支架和 Taxus 支架的多个前瞻性随 机临床试验已显示了这两种 DES 在减少再狭窄和改善总体临床结果方面的优势 （与金属裸支 架相比）。根据目前的试验资料（包括亚组分析），该指南推荐使用DES的指证（n a C类） 如下：小血管；慢行完全闭塞病变； 分叉开口病变

30、； 桥血管狭窄； 胰岛素依赖型糖尿病； 多支血管病变；无保护左主干狭窄； 支架内再狭窄。 由于 DES 术后的血栓问题值得密切关注，指南强烈建议 氯吡格雷应至少服用 6 个月，且勿提前停药。另外，若患者近期要接受大 型非心脏手术，不应置入DES，选择金属裸支架是相对安全。五小结 指南的建议要点如下：1 对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性 完全性闭塞病变以外， PCI 被认为是几乎所有病变亚组重要的最初血管重建方式。2 .支架和新辅助治疗药物明显改善了PCI的预后。选择PCI还是CABG 外科手术应根据心 脏病学或外科技术的进步、当地技术专长和病人的选择。3 .未得到其他证据证实以前，PCI应该保守的用于糖尿病多支病变和无保护左主干病变，药物洗脱支架的应用最终可能会改变这种情况。4.对NSTE-ACS （不稳定型心绞痛或没有 ST段抬高的心肌梗死）患者, 首先应根据他们发 生急性血栓并发症的危险进行分层。只有高危患者才能从早期血管造影术（V48小时）、PCI 或 CABG 中获益。5 .对所有PCI都推荐常规置入支架。6 .对STEMI （ST段抬高心肌