白喉20150629

1、白 喉diphtheria姜 泓第四军医大学唐都医院感染病科o 由白喉杆菌引起，经呼吸道传播的急性传染病o 临床特征： 咽、喉、鼻部假膜形成 全身中毒症状 严重者并发 心肌炎和神经瘫痪o 白喉棒状杆菌，G+，一端或两端膨大o 长约34m，宽0.51mo 无芽胞 无荚膜 无动力白喉杆菌白喉杆菌( (奈瑟染色奈瑟染色) )白喉杆菌白喉杆菌o 在血清培养基或鸡血培养基上生长良好o 亚碲酸钾培养基上菌落 呈黑色或灰黑色扁平圆型隆起o 吸收碲盐还原为金属碲成黑色o 严格寄生于人，侵袭力较弱o 能产生强烈外毒素，是致病主要因素o 只有感染携带产毒基因的噬菌体后才能产生外毒素o 感染源： 患者和带菌者（恢复

2、期带菌12d，健康带菌） 带菌者占总人口1% 流行时可达10%-20%o 传播途径： 通过飞沫经呼吸道传播 偶可通过消化道和破损的皮肤、黏膜受染 偶有通过污染牛奶而引起流行的报道o 人群易感性：普遍易感 感染后终身免疫o 流行特征： 季节：冬春季多发，全年散发 分布：世界性，城市多于农村o 白喉杆菌在咽部黏膜表层组织中繁殖 一般不引起菌血症o 外毒素外毒素为致病主要因素 有A、B两个片段 A片段具有酶活性，抑制蛋白质合成细胞坏死； B片段辅助A片段与易感细胞结合o 局部渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞、和细菌凝固在一起，覆盖在破损的黏膜表面，形成具有特征性的假膜假膜o 局部假膜性炎症：毒

3、血症o 心肌细胞 混浊肿胀，脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性， 间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及传导束可受累o 肾脏 可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落o 神经病变 多见于末梢神经，感觉神经和运动神经均可受累 但以运动神经为主 麻痹多发生在眼、咽、喉部肌肉，也可发生于四肢o 肝细胞 呈脂肪变性，肝小叶呈中央坏死o 潜伏期1-7日，一般为24天。o 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为： 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉成人，年长儿幼儿o 潜伏期1-7日，一般为24天o 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为： 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉咽白喉咽白喉o 占80%。根据假膜范围大小

4、及中毒症状分4型 1.轻型 全身症状轻微，假膜呈点状或无，局限于扁桃体 2.普通型 假膜从点状开始渐融合成片 咽白喉咽白喉 3.重型 中毒症状重，假膜范围广 多伴有心肌炎及外 周神经麻痹 咽白喉咽白喉 4. 极重型 主要由重型恶化，常伴其他菌混合感染o 假膜迅速扩大，出血者呈黑色o 扁桃体及咽部高度肿胀，可影响通气。o 颈部淋巴结肿大，周围软组织显著水肿，致颈部增粗呈“牛颈状”Bull neck diphtheria咽白喉咽白喉 4. 极重型o 全身中毒症状严重（高热、气促、紫绀、中毒性休克、心率失常、心脏扩大、心力衰竭。）o 病死率高o 潜伏期1-7日，一般为24天o 根据假膜所在部位及中毒

5、症状轻重，分为： 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉o 约占20%左右，约3/4为咽白喉向下蔓延而成，少数为原发性o 原发性喉白喉：中毒症状轻，气道阻塞（干咳呈犬吠状、声嘶；吸气性呼吸困难，严重者紫绀，三凹）o 继发性喉白喉: 除有明显喉白喉症状外，尚有明显中毒症状喉白喉喉白喉o 潜伏期1-7日，一般为24天o 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分为： 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉鼻白喉o 少见，多见于婴幼儿o 多继发于咽白喉o 全身症状轻微o 鼻塞、浆液血性鼻涕o 鼻孔周围表皮发红、糜烂、结痂o 鼻前庭可见假膜o 潜伏期1-7日，一般为24天o 根据假膜所在部位及中毒症状轻重，分

6、为： 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位的白喉其他部位的白喉o 白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生假膜及化脓性分泌物o 眼、耳及外阴部白喉多为继发性o 皮肤白喉在热带地区较多见，病程长，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹并发症并发症o 中毒性心肌炎 发生率10%，早期（3-5d）和晚期（5-14d），表现为高度乏力，面色苍白，烦躁不安，心前区疼痛，心脏可扩大，心律失常，心电图出现异常o 支气管肺炎 多见于幼儿，常为继发感染并发症并发症o 神经麻痹 多发生在病程34周。以运动神经麻痹为主。软腭麻痹多见表现为言语不清，

7、呈鼻音，进流质饮食常从鼻孔呛出。其次为眼、咽、喉、面、颈、四肢及膈肌麻痹。经数周或数月恢复，不留后遗症o 其他细菌继发感染 急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。甚至中毒性肾病及中毒性脑病o 流行病学资料o 临床特点 起病缓慢，发热不明显，全身中毒症状较重，咽部特征性假膜 咽部有渗出性病变伴进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物 咽部渗出性病变伴颈部淋巴结肿大、颈部软组织水肿及明显中毒症状五、诊断及鉴别诊断3. 3. 实验室检查实验室检查o 血象：WBC ，N ，有中毒颗粒o 咽拭子涂片及培养o 亚碲酸钾快速诊断法：用2%亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上，10-20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为

8、阳性，不变色则为阴性。阳性率92%o 锡克（Schick）试验：阴性者有免疫力o 间接血凝或ELA检测血清抗毒素 锡克试验锡克试验(Schick Test)(Schick Test)检查人群免疫力检查人群免疫力+-早发早发早早退退早发早发迟迟退退混合反应混合反应+ + +早发早退早发早退早发早退早发早退假阳性反应假阳性反应- - -迟发迟退迟发迟退阳性反应阳性反应-+- - -阴性反应阴性反应变态反应变态反应免疫力免疫力对照侧对照侧试验侧试验侧结果判断结果判断反应强度与时间反应强度与时间类类 型型o 典型临床表现，同时找到白喉杆菌者可确诊o 典型临床表现，但未找到细菌也可确诊o 临床很不典型，

9、但找到了细菌，应视为可疑病例，需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉；毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者；两者均匀为阴性，则可除外白喉鉴别诊断o 咽白喉： 急性扁桃体炎 分泌物疏松，易擦去 鹅口疮 奋森咽峡炎 涂片镜检可见螺旋体o 喉白喉：急性喉炎、气管异物o 鼻白喉：鼻内异物、鼻中隔溃疡 卧床4-6周 中毒症状严重者，可用肾上腺皮质激素 对、度喉梗阻者，做好气管切开准备 气管切开者要保持呼吸道通畅 抗毒素为特效药，应早期注射足量白喉抗毒素 青霉素为首选药物 杀灭白喉杆菌并控制继发感染 青霉素80160万，肌肉注射，每日2-4次 疗程710天 青霉素过敏者

10、可用红霉素或头孢菌素o 心肌炎 卧床6周以上 补充能量、维生素B/C 肾上腺皮质激素 心力衰竭慎用毒毛旋花子甙Ko 神经麻痹 无特殊治疗方法 针刺、大剂量维生素B1、B12注射 软腭及咽麻痹者给予鼻饲 呼吸肌麻痹可用人工呼吸器o 控制传染源 隔离/治疗病人及带菌者o 切断传播途径 呼吸道隔离，通风、病人分泌物及接触物品的消毒o 保护易感人群 “白、百、破三联疫苗” 对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫，成人10002000肌注，儿童1000，有效期仅23周七、预防关于白喉杆菌下列哪项正确o 棒状杆菌属o 革兰染色阴性o B片段具有酶活性，抑制细胞蛋白质合成o 细菌的侵袭力由噬菌体基因控

11、制o A片段无毒性A关于白喉的病原学以下哪项不正确o 是由白喉杆菌引起o 属棒状杆菌属o 可产生内毒素，该毒素是一种毒性很强的蛋白质o 革兰染色阳性o 外毒素含A、B两个片段C关于白喉的流行病学以下哪一项不正确o 感染后可产生终身免疫o 传染源为病人和带菌者o 主要通过飞沫经呼吸道传播o 多发6个月以内婴儿o 秋末和冬季D（多选）白喉的发病机制正确的有o 渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞和细菌凝结在一起，形成本病的特征性假膜o 感觉神经和运动神经均可受累，但以感觉神经为主o 假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展o 白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖、产生o 外毒素为致病的主要因素A, C, D, E以下哪一项不正确o 白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖o 内毒素为致病的主要因素o A片段可抑制细胞蛋白质合成o 白喉毒素可引起全身性病理变化o 渗出的纤维蛋白与坏死的上皮细胞、白细胞和细菌凝结在一起，形成本病的特征性假膜B白喉最多见的并发症为o 神经麻痹o 支气管肺炎o 中毒性心肌炎o 化脓性咽峡炎o 化脓性中耳炎C（多选） 白喉的临床分型o 咽白喉o 鼻白喉o 喉白喉o 其它部位的白喉A, B, C, D关于白喉的假膜以下哪项不正确o 不易脱落o 灰白色o 假膜范围越大，中毒症状越重o 边界不清楚，表面粗造o 强行剥离易出血D