重症医学资质培训-重症病人评价和认识

1、重症医学资质培训重症医学资质培训-重症病人重症病人评价和认识评价和认识2课程目的课程目的 早期识别重症病人早期识别重症病人 早期信号：病症与体征早期信号：病症与体征 早期干预的重要性早期干预的重要性 病情严重性的评估与判断病情严重性的评估与判断 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分 重症评分系统的评价重症评分系统的评价3第一局部：发现重症病人第一局部：发现重症病人病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼吸困天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能难。双肺底少量湿罗音。既

2、往冠心病，心功能IIII级。级。 查体查体: :患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 mmHg120/55 mmHg，脉搏脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度，氧饱和度92%92%。 记录记录: :护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：血气分析，化验：血气分析，BE -6,BE -6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗: : 无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿45传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断

3、检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！6早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 根本疾病根本疾病 干预方法的影响干预方法的影响 利于判断利于判断? ? 掩盖病情掩盖病情? ?7不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，病症体征出现晚年轻病人：耐受性强，病症体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反响差免疫抑制病人：炎症反响差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重8早期诊断及治疗早期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与

4、治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二局部：重症病人的评价第二局部：重症病人的评价10评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗11一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回忆随后回忆 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 主要特点目击者、家属

5、、医护目击者、家属、医护主要表现主要表现 更多细节信息更多细节信息 主诉主诉 既往疾病，手术既往疾病，手术 住院过程住院过程 药物和过敏史药物和过敏史 家族史家族史 系统回忆系统回忆12二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回忆随后回忆 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 望，听，触望，听，触ABCsABCs 气道气道 呼吸和氧和呼吸和氧和 循环循环 神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统13Ai

6、rway Airway 气道气道 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常软组织或舌头阻塞气道，感染，炎症等异常软组织或舌头阻塞气道，感染，炎症等 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变三凹征，神志改变 听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉：气流减少或没有感觉：气流减少或没有14Breathing Breathing 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍 呼吸肌力下降呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病肺部疾病：气胸，

7、血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标16Circulation Circulation 循环循环 病因病因： 原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看看：外周灌注下降，失血，少尿，神志

8、改变等 听听：心脏杂音 感觉感觉：脉搏节律，奇脉等17三三 表格记录表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回忆随后回忆 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 根底生命体征根底生命体征 心率，心律心率，心律 血压血压 呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度 清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录18四四 化验检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回忆随后回忆 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 血气分析

9、血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查是反映是反映危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标20五五 治疗治疗 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？ 第二阶段第二阶段随后回忆随后回忆 什么是可能的病因？什么是可能的病因？ 与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行 确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足 建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液 评价即时的复苏治疗反响评价即时的复苏治疗反响 完善治疗，评价反响，完善治疗，评价反响，回忆

10、病情趋势回忆病情趋势 提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗 选择最适合的场所选择最适合的场所 取得相关专家的建议和协取得相关专家的建议和协助助病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼吸困难。天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。 查体查体: :患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 mmHg120/55 mmHg，脉搏脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/m

11、in，氧饱和度，氧饱和度92%92%。 记录记录: :护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：血气分析，化验：血气分析，BE -6,BE -6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗: : 无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿21总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始诊断之前开始 详细

12、的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治疗的反响注重指标对治疗的反响第三局部：第三局部：ICUICU评分系统评分系统24评分系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配25评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能

13、影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标AUROCC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验26ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay27急性生理与慢性健康评分急性生理与慢性健康评分APACHE

14、APACHE Acute Physiology And Chronic Health Acute Physiology And Chronic Health EvaluationEvaluation Knaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。 APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高

15、，表示病情越重，预后越差，病死分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。率越高。28APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三局部组成。项三局部组成。 A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。 B B项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。 C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。 凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病疾病 行急诊

16、手术或非手术治疗者加行急诊手术或非手术治疗者加5 5分，择期手术治疗分，择期手术治疗者加者加2 2分。分。29生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压（、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-1

17、0970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/ /分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-10970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/ /分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F! !O O2 2 0.5)0.5)

18、 707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.497.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-

19、6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5309 9、血浆肌酐（、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）急性肾衰评分加倍）急性肾衰评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3) )404020-39.920-39.915-19.915-19.9

20、3-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康

21、状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁） 评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-6455-643 365-7465-745 5 75 756 631GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼睁眼(E)(E)语言语言(V)(V)运动运动(M)(M)自主睁眼自主睁眼4 4语言正常语言正常5 5遵嘱动作遵嘱动作6 6语言刺激睁语言刺激睁眼眼3 3语言混乱语言混乱4 4疼痛定位疼痛定位5 5疼痛刺激睁疼痛刺激睁眼眼2 2用词不恰用词不恰当当3 3疼痛刺激屈疼痛刺激屈曲曲4 4不

22、睁眼不睁眼1 1声音无法声音无法理解理解2 2疼痛疼痛( (异常异常) )屈曲屈曲3 3无语言无语言1 1疼痛伸展疼痛伸展2 2疼痛无反应疼痛无反应1 132APACHEAPACHE的临床应用的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后预测预后 Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分得分0.146

23、)+病病种风险系数种风险系数+0.603仅用于急诊手术者仅用于急诊手术者33多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction (Multiple Organ Dysfunction Score )Score ) Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改进年改进 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 缺乏：缺乏： 只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑34MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2, mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血