病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义

1、中国耳鼻咽喉头颈外科/2010年9月,第17卷,第9期CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/September 2010, Vol.17, No.9 459马鑫,李蔷,余力生(北京大学人民医院耳鼻咽喉科,北京100044病史两问法在良性阵发性位置性眩晕诊断中的意义基金项目:国家“十一五”科技支撑计划课题(2007BAI18B13和国家自然科学基金主任专项基金(30840090联合资助第一作者简介及通讯:马鑫,女,山东人,医学博士,主治医师,主要工作方向为耳内科疾病的诊断及治疗。Email :littlegrass60通讯作者:余力生(Email :yulis

2、h68 2008年美国最新的良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV 诊疗指南中将病史列在诊断的第1位1,找到最能代表BPPV 的病史,对于快速筛查该病具有重要意义。Oghalai 等2曾提出使用起床及床上翻身是否眩晕这两个问题,即两问法帮助BPPV 的诊断,本文将患者分为两组,分别按两问法和变位试验结果对比分析,探讨两问法在BPPV 诊断中的作用。摘要目的探讨病史两问法(床上翻身或起卧是否反复出现短暂眩晕在良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV 诊断中的意义。

3、方法详细记录2007年12月2008年4月头晕门诊符合病史两问法的位置性眩晕患者138例,进行Dix-Hallpike 及滚转试验明确诊断,和同期确诊的62例BPPV 患者进行统计分析,明确病史两问法对诊断BPPV 的敏感性和特异性。结果138例主诉符合病史两问法的位置性眩晕患者中,除变位试验阴性的33例,105例变位试验中出现不同程度的眼震,并伴有眩晕主观感觉,其中符合贵阳会议BPPV 标准者56例,病史两问法对诊断BPPV 的敏感性为53.3%(56/105。同期确诊的62例BPPV 患者,其中56例符合病史两问法,6例为其他主诉,病史两问法诊断BPPV 的特异性为90.3%(56/62。

4、结论病史两问法可以作为BPPV 的筛查诊断方法,是一个简单实用的方法。关键词眩晕;前庭;病史记录;两问法Significance of typical complaints in diagnosis of benign paroxysmal positional vertigo MA Xin ,LI Qiang ,YU Lisheng(Department of Otolaryngology ,People's Hospital of Peking University ,Beijing ,100044,China Corresponding author :YU Lisheng (E

5、mail :yulish68 ABSTRACTOBJECTIVE To identify the validity of two-question method (repeated transient vertigo during roll or up and down on bed for BPPV diagnosis. METHODS One hundred and thirty eight cases with the chief complaints of repeated transient vertigo during roll or up and down on bed duri

6、ng 2007.122008.4 were included in this study. Dix-Hallpike and roll test were selected as the golden standard method for diagnosis. The sensitivity and specificity of two-question method for screening diagnosis of BPPV were identi ed. RESULTS Of all 138 cases, 33 cases presented negative in position

7、ing test, 105 cases presented positional nystagmus and vertigo, in which 56 cases fulfilled the Guiyang BPPV standard. The sensitivity of two-question method for screening diagnosis of BPPV was 53.3%(56/105. During the same period, there were 62 identified BPPV cases presented in the clinic, 56 case

8、s were tted with a history of two-question, 6 cases with the other complaints, the specificity of two-question method for the diagnosis of BPPV was 90.3%(56/62. CONCLUSION Two-questions method was a simple and practical method for BPPV screening diagnosis.Key wordsVertigo ;Vestibule ;Medical History

9、 Taking ;two-question method1 资料与方法1.1临床资料。2007年12月2008年4月我院头晕门诊就诊患者144例,138例符合病史两问法,6例病史不符合两问法,但变位试验确诊为BPPV 。男45例,女99例,年龄3684岁,平均(54.9±14.1岁,男女为12.24。眩晕发病1天12年,符合两问法的138例患者于起卧或床上翻身时出现不足1 min 的短暂反复眩晕,部分伴随程度不等的恶心、呕吐,6例表现为平衡不稳、漂浮感。1.2方法。视眼动系统检查(包括扫视、平稳跟踪、视动检查均未见明显异常,听力学检查未发现和症状相关的异常,头颅影像学(CT 或MRI

10、 未见明显症状相关的中枢性病变。变位试验检查包括Dix-Hallpike 体位试验及滚中国耳鼻咽喉头颈外科/2010年9月,第17卷,第9期460 CHIN ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG/September 2010, Vol.17, No.9转试验。1.2.1Dix-Hallpike 体位试验。患者坐位,头向一侧偏转45°,迅速躺下,躺下后头悬垂10°30°,观察眼震;同法检查另一侧。1.2.2翻转试验。患者仰卧位,头抬高30°,快速向一侧转头,观察眼震强度及方向;同法检查另一侧。1.2.3诊断。按照中华耳鼻咽喉头颈外

11、科学分会BPPV 诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳3标准确诊BPPV 。2 结 果2.1两问法诊断BPPV 的敏感性。144例患者中有138例主诉符合两问法,变位试验阳性105例中56例确诊为BPPV 。用两问法诊断BPPV 的敏感性为53.3%(56/105。2.2两问法诊断BPPV 的特异性。144例中确诊BPPV 者62例,其中56例主诉符合两问法。两问法筛查BPPV 的特异性为93%(56/62。2.3主诉符合两问法诊断的138例患者中,33例变位试验阴性,其余105例患者位置试验出现不同程度的眩晕或眼震,其中14例患者确诊为非前庭源性位置性眩晕,另91例确诊为前庭源性位置性眩晕。

12、91例患者中56例确诊BPPV ,余35例在眼震方向或眼震持续时间方面不符合贵阳标准,但是能够除外非前庭源性位置性眩晕且习服治疗有效,可以确诊为前庭源性位置性眩晕。3 讨 论最新的流行病学调查显示普通人群中BPPV 是常见的前庭源性眩晕疾病,但大部分患者未得到及时诊断。美国BPPV 患者从就诊到最终得到正确治疗的平均时间为93周,北美每个BPPV 患者平均花费2000美元,很多费用都用在不是特别急需的检查上,给患者和社会造成很大的经济负担。流行病学调查中,一半以上患者就诊超过2次,82%患者首诊于内科,6%患者曾住院治疗。就诊患者中77%接受脑电图、头颅MRI 、纯音听力测试检查,但只有27%

13、患者进行体位试验。如果对初级医疗机构医师进行该病的培训,初级医疗机构的诊断率可以达到85%;如何对该病进行快速简单的病史筛查,是全面普及认识该病的重要环节46。眩晕是一组非特异的症状,传统的分类包括真性(旋转性眩晕和假性(非旋转性眩晕,发作形式包括眩晕、晕厥前(presycope ,又称晕厥前兆、失衡及头重脚轻感(light-headedness 、头晕、头昏的感觉,不同眩晕症状的主要病因并不相同,仔细询问病史可以区分90%以上的症状是眩晕或者是非旋转性眩晕,可以明确70%80%眩晕的病因7。2008年美国最新的BPPV 诊疗指南中1也将病史列在诊断的第一位,找到能够最能代表BPPV 的病史标

14、准,对于筛查该病具有重要的意义。本文就两问法诊断BPPV 的敏感性和特异性进行进一步的验证。3.1两问法对筛查BPPV 的敏感性。Oghalai 等2曾提出使用起床及翻身是否眩晕这两个问题帮助BPPV 的诊断,以Dix-Hallpike 变位试验为金标准,这两个问题对于BPPV 诊断的敏感性为56%,特异性为89%;Whitney 等8统计分析头晕残障指数(dizziness handicap index ,DHI 量表中几项特定问题得分对诊断BPPV 的帮助,其中一组包括5项问题,分别是仰头、起床、头部快速运动、在床上翻身、弯腰是否出现眩晕,共20分;另一组包括2项问题,分别是起床与床上翻身

15、是否出现眩晕。发现这两组问题都对该病有很明确的提示作用,尤其是2项问题中得4分的患者与得0分的患者相比,患BPPV 的可能性高2.7倍,如果得8分,这种优势为4.3倍。在BPPV 流行病学调查中,所有患者在床上翻身时都有症状4。头部快速运动时头晕、不能仰视及恐高在BPPV 患者及非BPPV 患者组中比例相似8。本研究中两问法诊断BPPV 的敏感性为53.3%(56/105,典型病史对于诊断的意义得到进一步的证实。3.2两问法诊断BPPV 的特异性。BPPV 患者最多见的主诉是躺下、床上翻身、弯腰或仰视时出现短暂眩晕,但也有以平衡障碍,不特异头晕或者漂浮感为主诉。Kentala 和Pyykk&#

16、246;9报道80%的BPPV 患者为旋转性眩晕,47%伴有漂浮感,还有报道14%的BPPV 患者表现为不特异头晕,这些患者在变位试验中得到确诊10。本文确诊的62例BPPV 患者中,6例没有出现典型主诉,推测原因一是患者因为害怕等活动较慢,或者不敢做头部过伸或过曲体位,Woodworth 等11的研究证实了该原因;第二是到达诱发体位时,BPPV 发作的潜伏期过长,其中有2例患者潜伏期超过1 min ;第三则可能是患者对于自己的主诉表述不清。3.3对35例眼震特点不典型患者诊断前庭源性位置性眩晕的根据。“良性阵发性位置性眩晕”这个命名是一个症状命名,而我们目前使用的贵阳BPPV 标准是基于管石

17、症理论,根据管石症发病机制下的临床表现做诊断标准,属于发病机制诊断。研究深入BPPV 的发病机制不仅包括管石症和嵴顶耳石症,也有很多研究提出其他的发病机制,比如耳石器官及前庭神经病变12,13,或者双侧前庭功能不对称学说,由于某些疾病导致内耳血循环障碍,致一侧前庭功能减退,故向中枢发出的神经冲动不对称,从而导致位置性眩晕14。采取红外视频眼震记录技术后,国内有些文献中也有提及15,因此临床工作中有不符合贵阳会议标准的不典型BPPV 。注意前庭康复在这些不典型位置性眩晕患者中的应用16,对于更加深入广泛认识及治疗该病有重要意义。中国耳鼻咽喉头颈外科/2010年9月,第17卷,第9期CHIN AR

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