急性A型主动脉夹层动脉瘤的体外循环管理体会

1、急性A型主动脉夹层动脉瘤的体外循环管理体会王侃，曹爱琴，林 宇，胡佳心，阮新民(广东省中医院大学城分院心血管二科，广东 广州 510006)摘 要 目的：探讨Stanford A型主动脉夹层动脉瘤的体外循环管理方法。方法：选取5例Stanford A型患者，右锁骨下动脉转流2例，股动脉插管转流3例，3例行深低温停循环，停循环期间行顺行先择性脑灌注。结果：体外循环时间237458 min，升主动脉阻断时间76288 min，深低温停循环3例，停循环时间2362 min，循环中尿量150800 ml，术中出血量1 2003 300 ml，术后引流量4951 910 ml，术后呼吸机辅助呼吸2385

2、 h，未出现低心排综合征，术后神经系统并发症1例，心律失常2例，肺水肿5例，无肺部感染及急性肾功能不全发生，ICU停留时间433 d，住院时间1439 d，5例患者均顺利康复出院。结论：合理有效的体外循环管理方法，可有效减少术后并发症，提高手术成功率。关键词 体外循环;动脉瘤;夹层广东省中医院大学城分院自2008年12月2010年2月对5例急性A型主动脉夹层动脉瘤患者行手术治疗，对术中体外循环管理体会做一总结，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料：5例患者均符合急性A型主动脉夹层诊断，其中男4例，女1例，年龄4364岁，体重5083 kg，动脉瘤直径4.06.0 cm，其中3例合并主动脉

3、瓣重度反流，3例合并大量心包积液，2例有心肌酶升高、ST段上抬表现，均行急诊手术，其中1例行Bentall+半弓置换术，3例行Bentall术，1例行升主动脉人工血管置换术，术中右锁骨下动脉插管2例，右股动脉插管2例，左股动脉插管1例。1.2 体外循环方法：5例患者均使用Terumo System 1滚压泵，美敦力Affinity膜肺，复方醋酸林格氏液(勃脉力A)作为晶体液预充，普通冰冻血浆作为胶体预充，预充液中加入肝素、硫酸镁、氯化钾、甲强龙等，总预充量1 5001 900 ml，使用泵后压力及SvO2监测。肝素化后测ACT480 s，行右股动脉/锁骨下动脉、右房及冠状窦逆灌管插管，开机后降

4、温，在近头臂干位置阻断升主动脉，切开升主动脉，顺行灌注含血心肌保护液，并持续逆行灌注晶体心肌保护液。置入带瓣人工血管近端并移植冠状动脉至人工血管上，其中2例未行深低温停循环手术，3例鼻咽温降至18、肛温20后停循环，停循环期间行选择性脑灌注，灌注流量保持在510 ml/(kgmin)，带瓣人工血管远端吻合完成后经灌注排气，逐渐恢复全身循环并复温，复温期间监测SvO2以调整复温速度，鼻咽温至36以上，肛温35左右后逐渐脱离体外循环。2 结果体外循环时间237458 min，升主动脉阻断时间76288 min，深低温停循环3例，停循环时间2362 min，开放升主动脉阻断钳后3例顺利复跳，1例经电

5、击后复跳，循环中尿量150800 ml，1例出现血红蛋白尿，超滤1 6504 900 ml。术中出血量1 2003 300 ml，术中输红细胞8001 400 ml，血浆8001 600 ml，冷沉淀2030 U，术后引流量4951 910 ml，术后呼吸机辅助呼吸2385 h，未出现低心排综合征，术后神经系统并发症1例，心律失常2例，肺水肿5例，无肺部感染及急性肾功能不全发生，5例患者均顺利康复出院，ICU停留时间4 33 d，住院时间1439 d。3 讨论主动脉夹层(Aortic Dissection)是因各种原因引起动脉内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜在中层形成血肿，并将主动脉壁剥离为

6、两层，在血流冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀。Dailey等根据主动脉夹层动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分为A型及B型，凡剥离范围累及升主动脉者A型，剥离部位仅限于降主动脉称为B型。急性夹层是指动脉夹层发生在2周以内，其48 h内因动脉瘤破裂或急性心脏压塞等，病死率可达36%72%，2周内病死率为57%89%，故一旦确诊均有急诊手术的指征。深低温停循环期间选择性脑灌注对于脑保护尤为重要。选择性脑灌注有经上腔静脉逆行及经动脉顺行灌注，两种方法均能提供充分的氧及营养物质，可允许较长时间的停循环1。经上腔静脉逆行灌注法由于受灌注压力限制(一般灌注

7、压75%时逐渐梯级复温，以防在组织“氧债”的情况下复温，增加氧耗量，从而进一步加重组织缺氧和酸中毒。复温时应控制水温与体温差10。深低温停循环及体外循环时间对肾功能的影响较大。本组 3例深低温停循环患者循环中尿量仅150250 ml，而未行深低温停循环患者循环中尿量为800 ml，另外体外循环时间最长的患者(458 min)出现血红蛋白尿。据笔者术中观察，深低温停循环的3例患者在降温及停循环期间均无尿液引出，直到恢复全身灌注后60 min以后，体温升至30以上，并使用利尿剂后方逐渐引出尿液。另外，在利尿剂的选用上可使用甘露醇，因甘露醇还同时有益于预防脑水肿，并有清除自由基的功能，对减轻再灌注损

8、伤有积极作用。外科出血、体外循环后凝血异常是主动脉夹层手术的常见并发症，因此合适的血液保护方法尤为重要。笔者认为血液保护的关键之处仍在于外科技巧及熟练程度。采用合适的手术方式，血管吻合的成功仍是减少出血的首要因素，而操作的熟练可减少深低温停循环时间及体外循环时间对于凝血功能的影响也相应较少。此外，术中使用血液回收装置亦是必要，因停止体外循环后关胸止血仍是主动脉夹层手术的另一大考验，止血过程中一般而言出血量较多，使用血液回收装置将术野失血吸回处理后回输可明显减少出血量。另外，本组5例患者在停止体外循环前均使用超滤器使血细胞压积达30%左右，是否对减少出血量有帮助仍有待进一步研究。4 参考文献1

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