高危胸痛的鉴别与救治流程讲课教案

1、高危胸痛的鉴别与救治流程临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o 部位、范围o 性质、放散o 时间（发作和持续）o 诱因、加重及缓解因素o 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o 与活动、呼吸的关系o 既往的相关的治疗情况、药物过

2、敏和已做的处理查体查体o 皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o 心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o 血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o 神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 重要的辅助检查重要的辅助检查o 必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o 有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 重要的辅助检验重要的辅助检验o 心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）o 心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙

3、蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）o 血常规及血型血常规及血型o 凝血功能凝血功能D-dimer血气分析血气分析确 定 与 排 除 危及生命的胸痛 o 急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o 肺栓塞肺栓塞(PE)o 急性主动脉夹层急性主动脉夹层o 气胸o 急性心包填塞心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;

4、o疼痛部位多位于胸骨后或心前区疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位少数位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;o常因体力活动而诱发或加剧常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转休息后可好转或终止或终止;o血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);o心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。o心电图多有异常。心电图多有异常。心绞痛特点心绞痛特点o 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。o 放射部位：左肩、左臂

5、内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。o 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。o 持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。o 诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。o 缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解o具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛o

6、有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素o 年龄60岁、男性、有心梗病史。o 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。o 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。急性心肌梗死o 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生o 疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o 持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分

7、钟o 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感o 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆 o临床上有下列情况应高度怀疑有临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；耐量突然下降；o 2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效甘油剂量变为无效o 3）心绞痛发作时出现新的表现如

8、：恶心、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；o 4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断o 典型的临床表现。典型的临床表现。o 心电图异常。心电图异常。o 心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMIACS的治疗对策的治疗对策o ST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征n 开通已经闭

9、塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉n 避免形成避免形成Q波波n 溶栓或者直接溶栓或者直接PCIo ST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征n 避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞n 避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死n 不能溶栓不能溶栓n 抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCIST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略o AMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似, ,可首可首选溶栓。选溶栓。o AMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓, ,但溶栓仍但溶栓仍有效。有效。o AMIAMI在在6-126-12小时

10、内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳, ,应选择应选择PCIPCI。o AMIAMI大于大于1212小时小时, ,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的段抬高的患者应进行患者应进行PCIPCI。再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIo 好处好处o 更有效，更高的再灌更有效，更高的再灌注率注率(80%以上达以上达TIMI3级级)o 颅内出血少颅内出血少o 早期了解冠脉病理解早期了解冠脉病理解剖和左室功能剖和左室功能o 不足之处不足之处o 对设备和人员培训要对设备和人员培训要求高求高o 治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气囊时间为气囊时间为120分钟分钟)o 没有被广泛应用没有被广泛应用直接P

11、CI病例选择标准或适应症1、持续胸痛、持续胸痛2030分钟以上、分钟以上、 12小时小时2、二个相邻导联、二个相邻导联ST段抬高：段抬高： 1.0mv3、新发生的左束支传导阻滞、新发生的左束支传导阻滞为什么为什么AMI后需后需PCIo 急性期直接血运重建，优于或替代溶栓急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗治疗o 不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状o 溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状AMI后PCI的分类o 直接直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重建：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及成功率及TIMITIMI血流血流

12、级率高。级率高。o 即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提昌。，目前已不提昌。o 延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。o 挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症没，其并发症没有明显增加，成功率高。有明显增加，成功率高。o 易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。o 存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！o 心源性休克，36小时内 -YES！o 没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，

13、3小时以上PCI。 再灌注策略危险和获益o 静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间时间时间肺 栓 塞(PE)o临床表现临床表现o 症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o 危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。肺栓塞检查o 心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o 胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o 血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o 螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o 肺动脉造影：

14、肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺 栓 塞总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分肺 栓 塞(PE)总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评分评分PE/DVT史史2PaCO2 100次次/分钟分钟1PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.994321制

15、动制动3年龄年龄 (岁岁) 60-79 8012胸片胸片 肺不张肺不张 膈抬高膈抬高11肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层o 70岁以上的男性占75 o 危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压o 高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失o 查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型）

16、，肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等o 10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。o 没有单一的发现可以排除主动脉夹层o 突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现o 一、疼痛：夹层突然分离时，患者多有胸部疼痛感，且会向背部及胸前放射，随着夹层涉及的范围还可放射至颈部、下肢、腹部等部位。疼痛常为刀割样或撕裂样疼痛，起病后疼痛即达高峰，少数患者由于起病缓慢，疼痛可不

17、显著。o 二、高血压：由于疼痛难忍，患者常会出现焦虑不安、大汗淋漓、血压增高、心率加速、面色苍白等症状，如果外膜破裂，则会出现血压降低的现象。如果患者本身原有高血压疾病，则在主动脉夹层起病后剧痛会使血压增高的更严重。主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现o 三、心血管症状：o 脉搏改变，一般在股动脉、颈静脉等处会出现一侧脉搏减弱或消失，可能是由于内膜裂片堵塞或主动脉的分支受到压迫；o 胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起的；o 主动脉瓣关闭不全，夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时会出现急性主动脉瓣反流，导致心力衰竭的出现；o 可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。不清、视力与大小便

18、障碍等症状。主动脉夹层临床表现主动脉夹层临床表现o 四、神经症状：主动脉夹层延伸至主动脉分支肋间动脉或颈动脉时，患者会出现昏迷、截瘫、肢体麻木、神志不清、视力与大小便障碍等症状。o 五、压迫症状：主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时，患者会出现腹胀、腹泻、呕吐、恶心等症状；压迫喉返神经时，会出现声音嘶哑；压迫上腔静脉会导致上腔静脉综合征。主动脉夹层检查主动脉夹层检查o 经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE）。o 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）。o CT血管造影（computed tomo

19、graphy angiography, CTA）。主动脉夹层诊断：主动脉夹层诊断：o 危险因素o 临床表现o 辅助检查自发性气胸自发性气胸o 经食道彩色超声（transesophageal echoaortography,TEE)主动脉夹层检查主动脉夹层检查o CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）自发性气胸自发性气胸o 胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o 危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o 症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o 查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o 胸片胸片：立位可明确

20、诊断。气胸胸部气胸胸部X光线检查光线检查气胸胸部气胸胸部CT检查检查o 常见原因：常见原因：o当病人出现低血压、心动过速、颈静脉怒张时一定要想到心包填塞的可当病人出现低血压、心动过速、颈静脉怒张时一定要想到心包填塞的可能能o任何造成心包积液的原因都可能造成心包填塞任何造成心包积液的原因都可能造成心包填塞o#急性：创伤（锐器伤和钝器伤急性：创伤（锐器伤和钝器伤)、主动脉撕裂或心肌梗塞后心室破裂、主动脉撕裂或心肌梗塞后心室破裂o#亚急性：感染（细菌性、亚急性：感染（细菌性、TB、病毒、病毒)、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋、恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和间皮瘤等巴瘤和间皮瘤等)、心梗后、尿毒症、放疗

21、、药物、自身免疫病（特别是、心梗后、尿毒症、放疗、药物、自身免疫病（特别是SLE)、HIV、甲减、甲减急性心包填塞急性心包填塞o 临床表现：临床表现：o1.急性心包填塞症状：胸痛、胸痛以前倾位减轻，胸闷、烦躁急性心包填塞症状：胸痛、胸痛以前倾位减轻，胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。o2.体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下体征：呼吸急促，可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口（随呼吸或降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口（随呼吸或心跳有血液外溢）、心尖

22、搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇心跳有血液外溢）、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强）。也可出脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气终了时变强）。也可出现现Kussmauis（吸气时颈静脉明显怒张）（吸气时颈静脉明显怒张）急性心包填塞急性心包填塞o心脏超声：评价心包积液量、心室和心房运动、下腔静脉管腔心脏超声：评价心包积液量、心室和心房运动、下腔静脉管腔随呼吸的变化率（正常应大于随呼吸的变化率（正常应大于50%)、定位穿刺点、定位穿刺点急性心包填塞急性心包填塞B超超检查检查急性心包填塞急性心包填塞CT检查检查o 患者患者o 家庭医生家庭医生o 急诊调度

23、中心急诊调度中心o 急救车救护急救车救护o 医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分患者：患者：o 开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。o 症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。o 50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。o 对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。家庭医生家庭医生o 根据医疗记录与简单的检查做出诊断，o 当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施o 如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的容栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)o 确定症状的轻重程度o 确定急诊调度的先后次序o 电话通知有关医疗