高血糖防治与大血管病变李光伟电子教案

1、高血糖防治与大血管病变李光伟0%10%20%30%40%50%60%70%80%567891011Adjusted incidence per 1000 person-yearsMyocardial infarctionMicrovascular endpointsUpdated mean A1c (%)Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405412.UKPDS血糖升高，并发症随之升高UKPDS: P=0.052留给内分泌医生的遗憾！UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.UKPDS Group. Lancet. 1998;352

2、:837-853.心梗患者心梗患者 (%)(%)随访（年）随访（年）3030202010100 00 03 36 69 912121515风险降低 16%(95% CI: 0%-29%)0.0520.052传统治疗强化治疗强化降糖是否可使心血管受益？ 新的探索更低的血糖 -出乎意料的艰难(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)糖尿病心血管风险因素控制研究ACCORD 研究是NIH的一项大型的重要临床试验研究目的：评估强化血糖控制、调脂（升高HDL，降低LDL）以及强化血压控制对心血管事件的影响共纳入10,251例高危中老年2型糖尿病

3、患者强化血糖治疗组的治疗目标是将HbA1c控制在6.0%以下， 标准治疗组为将HbA1c控制在7.0%-7.9%之间随访6年 两组在4个月内HbA1c迅速下降强化组：8.1%降至6.7%常规组：8.1降至7.5%N Engl J Med 2008;358:2630-33.25020151050123456标准治疗标准治疗强化治疗强化治疗发生事件患者比例（发生事件患者比例（%）时间（年）时间（年）HR 0.90 (0.78-1.04)P = 0.16主要终点主要终点Time (years)25020151050123456标准治疗标准治疗强化治疗强化治疗HR 1.22 (1.01-1.46)P

4、= 0.04全因死亡全因死亡主要终点：主要心血管不良事件，包括非致主要终点：主要心血管不良事件，包括非致死性心脏病、非致死性脑卒中或心血管死亡死性心脏病、非致死性脑卒中或心血管死亡ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.VADT (Veteran Affairs Diabetes Trial)美国退伍军人糖尿病试验美国退伍军人糖尿病试验随机随机,开放试验开放试验,n=1791比较强化和标准血糖控制对降低比较强化和标准血糖控制对降低2型糖尿病主要的型糖尿病主要的大血管大血管事件的差异事件的差异入组患者具有高危心血管危险因素入组患者具有

5、高危心血管危险因素标准治疗标准治疗目标目标:HbA1c=8%-9%预计平均预计平均HbA1c=8.5%目标目标:HbA1c6.0%预计平均预计平均HbA1c=6.5%随访随访:5-7.5年年(平均平均6年年)研究设计研究设计强化治疗强化治疗主要终点结果主要终点结果不同的血糖控制对心血管事件复合终点的影响不同的血糖控制对心血管事件复合终点的影响无显著性差异无显著性差异*主要终点:心梗(MI)、卒中、充血性心衰（CHF）新发或加重、缺血性循环截肢、冠心病（CAD）干预治疗或周围血管病（PVD)和心血管（CV）死亡启示二：启示二：低血糖可预示死亡风险，强化降糖应尽低血糖可预示死亡风险，强化降糖应尽量

6、减少低血糖风险量减少低血糖风险0 2 4 6 8 10 12 低血糖低血糖HbA1cHDL年龄年龄之前的事件之前的事件 风险率风险率 P值值 4.042(1.449,11.276) 0.011.214(1.038,1.417) 0.020.699(0.536,0.910) 0.012.090(1.518,2.877) 0.013.116(1.744,5.567) 1010年年3.5+3.5+8.18.17.57.56.46.44.04.05.05.0微血管微血管死亡提前终死亡提前终止研究止研究- CV- CV事件事件10.510.5VsVs3.53.5ADVANCEADVANCEN=11140

7、N=1114020082008老年老年CVCV高危高危（6666岁）岁）病程病程88年年5+5+7.27.27.37.36.56.59.69.68.98.9微血管微血管- CV- CV事件事件0.70.7VsVs0.40.4VADTVADTN=1791N=179120082008老年老年CVCV高危高危（6060岁）岁）病程平均病程平均11.511.5年年97%97%男性男性6+6+9.49.48.48.46.96.910101010？微血管？微血管轻微轻微CVCV死亡死亡轻微轻微 CV CV事事件件2121VsVs1010还有多少问题？多少迷茫？多少困惑？ 降血糖治疗与心血管疾病的关联因为走

8、得太远，忘记了从哪里出发Steno-2: 在随机后在随机后4年年,8年和发生年和发生60例死亡之后进行预先设计的终点例死亡之后进行预先设计的终点事件检测事件检测干预部分的研究在干预部分的研究在8年之后终止年之后终止传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗微血管微血管死亡死亡4 年n=80n=80n=160微血管微血管死亡死亡4 年大血管大血管8 年大血管大血管8 年随访期间的危险因子随访期间的危险因子糖化血红蛋白 (%)胆固醇(mmol/l)收缩压 (mmHg)舒张压 (mmHg)012345678910111213012345678910111213012345678910111213危险的患者数危

9、险的患者数 传统传统 强化强化Steno-2后续研究后续研究: 死亡率死亡率8080807877756972636551624357HR=0.54 (0.32-0.89), P=0.0153039Years of follow-up患者的死亡率患者的死亡率 (%)Steno-2后续试验后续试验:任何任何CVD危险的患者人数危险的患者人数 传统传统 强化强化80807072606546613856295025471431Years of follow-up随访期间出现主要随访期间出现主要CVD事件的患者百分率事件的患者百分率HR = 0.41 (0.25-0.67), P=0.0003从1977

10、年至1997年，长达20年的强化干预研究在1977至1991年，征募了5,102名新诊断为2型糖尿病的患者中位随访10.0年，范围为6-20年结果在1998年EASD(巴塞罗那)大会上公布从1997年至2007年，长达10年研究后观察每年随访生存人群前5年是基于临床的观察后5年是基于调查问卷的观察中位总体随访时间为17.0年，范围为16 -30年UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 来自来自UKPDS 10年随访结果年随访结果试验后监测: 患者880 常常规规治治疗疗2,118磺磺脲类脲类/胰胰岛岛素

11、素279 二甲双胍二甲双胍1997# 仍生存的人群2002临临床床临临床床临临床床调查问调查问卷卷调查问卷调查问卷调查问卷调查问卷2007# 最后1年的数据379 常常规规治治疗疗1,010磺磺脲类脲类/胰胰岛岛素素136 二甲双胍二甲双胍PP死亡率死亡率 44% (1,852)失去随失去随访访率率 3.5% (146) 平均年平均年龄龄628 岁岁UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 研究后HbA1c的变化磺磺脲脲类类/ /胰胰岛岛素素 v vs s. . 常常规规治治疗疗UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS 80. N E

12、ng J Med 2008; 359: 已报道的已报道的UKPDS UKPDS 结果结果平均平均 (95%CI)(95%CI)糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %）磺脲类磺脲类/ /胰岛素胰岛素常规治疗常规治疗二甲双胍二甲双胍 vs. vs. 常规治疗常规治疗 研究后HbA1c的变化UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %）已报道的已报道的UKPDSUKPDS结果结果平均平均 (95%CI)(95%CI)二甲双胍二甲双胍常规治疗常规治疗心肌梗死的危害比( (致死或非致死性

13、心肌梗死或猝死致死或非致死性心肌梗死或猝死) )HR (95%CI)HR (95%CI)危害比危害比强化强化 (SU/Ins) (SU/Ins) vs.vs. 常规治疗常规治疗强化强化 ( (二甲双胍二甲双胍) ) vs.vs. 常规治疗常规治疗UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: 危害比危害比全因死亡的危害比危害比危害比强化强化 (SU/Ins) (SU/Ins) vs.vs. 常规治疗常规治疗HR (95%CI)HR (95%CI)强化强化 ( (二甲双胍二甲双胍) ) vs.vs. 常规治疗常规

14、治疗危害比危害比UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359: SBP160 / DBP 95TG 2.2mm, TC 8.7mm BMI 2538 death out of 385 IGT with complete data in a non-randomized 12 years study, Pan et al., 1997; Tuomilehto et al., 2001, Knowler et al., 200266%43%93%80%CDQDPOSChina Da Qing Diabetes Pr

15、eventionOutcome StudyParticipants in the intervention group had an average of 36 fewer years with diabetes. The number need to treat was 6 people to prevent a case of diabetes.17.4%12.5% Cardiovascular disease mortalityCDQDPOSChina Da Qing Diabetes PreventionOutcome Study29%25% Cumulative incidence

16、of all-cause mortalityCDQDPOSChina Da Qing Diabetes PreventionOutcome StudyCDQDPOSChina Da Qing Diabetes PreventionOutcome StudyDiabetes Prevention and CVD DeathACARBOSE91%p=0.0226MI 4646Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94. Reduced CVD risk in IGT subjects by medication2008 is a bad t

17、ime for diabetes短期的研究不能预测长期的结果短期的研究不能预测长期的结果血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱糖尿病糖尿病代谢代谢血液动力学改变血液动力学改变血糖水平血糖水平相对风险相对风险1.0CVD微血管微血管血糖控制的目标是接近正常血糖控制的目标是接近正常范围范围采取一个强化的治疗原则采取一个强化的治疗原则考虑基于病理生理的治疗考虑基于病理生理的治疗 治疗所有的心血管风险因素治疗所有的心血管风险因素血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱糖尿病糖尿病代谢代谢血液动力学改变血液动力学改变血糖水平血糖水平相对风险相对风险1.0CVD微血管微血管加强降低心血管风险加强降低心血管风险评估风险利益比值评估风险利益比值个体化治疗个体化治疗考虑考虑抗高血糖药抗高血糖药 vs. 降血糖药降血糖药0.40.60.811.21.403691215182124糖尿病病程糖尿病病程