高血压的诊疗技术进展张宁汝培训讲学

1、蚌埠医学院第一附属医院高血压的诊疗技术进展张宁汝蚌埠医学院第一附属医院2007ESH/ESC欧洲高血压指南2009ESH/ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南2009201120072012 2012加拿大高血压指南20102011NICE高血压指南2013蚌埠医学院第一附属医院首次提出血压管理概念达标同时关注获益JNC.Arch Intern Med.1984;144:1045-1057。 Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. Journal of Hypertension 2013, 31:128113

2、57。首次提出血压达标蚌埠医学院第一附属医院JNC6强调整体心血管风险分层理念JNC7首次提出高血压前期概念JNC1问世最早的国际大型高血压指南 JNC8简化治疗流程，强化血压管理JNC4降压目标首次包括SBPJNC5将SBP和DBP分级标准统一JNC2首次确定DBP治疗目标；JNC3首次将SBP分级蚌埠医学院第一附属医院2005年年2011年年1999年年蚌埠医学院第一附属医院2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013 JNC8 online 美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！2013 ASH/ISH 美国社区高血压管理临床实践指南蚌埠医学院第一

3、附属医院从复杂到简单从个体到群体从治疗到管理蚌埠医学院第一附属医院 起始降压 阈值？ 降压 目标值？ 药物差异？123对成人高血压患者，是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异？对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？对成人高血压患者，是否药物降压到某一特定目标可改善预后？蚌埠医学院第一附属医院 起始降压阈值？1对成人高血压患者，是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后？ 60 岁 150/90 mmHg ( A ) 140/90 mmHg ( E )DM, CKD 140/90 mmHg (B)蚌埠医学院第一附属医院JNC8简化启动降压治疗时机 60岁，

4、血压150/90mmHg时考虑启动降压药物治疗； 60岁，血压140/90 mmHg时考虑启动降压药物治疗。JNC7启动降压时机复杂且不落地1，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠医学院第一附属医院：支持； ：不支持 - ：未讨论Supplement to 2014 JNC8岁, mmHg全因死亡心衰卒中冠心病启动降压60，160(HYVET)(SHEP，HYVETEWPHE)(Syst-eur，SHEP，EWPHE*，HYVET#)(Syst-eur，SHEP，EWPHE)80，160(H

5、YVET)-60-79，160 (Syst-eur，SHEP) (Syst-China)-蚌埠医学院第一附属医院 降压目标值？2对成人高血压患者，是否药物降压到某一特定目标可改善预后？ 60 岁岁 150/90 mmHg ( A ) 60岁岁 140/90 mmHg ( E )DM, CKD 140/90 mmHg ( B )蚌埠医学院第一附属医院：支持； ：不支持 - ：未讨论Supplement to 2014 JNC8岁, mmHg全因死亡心衰卒中冠心病目标值60，150(HYVET)(SHEP，HYVET)(Syst-eur，SHEP，HYVET)(Syst-eur，SHEP)80，1

6、50(HYVET)-60-79，150(Syst-eur，SHEP)-65，140(JATOS 、 VALISH)(JATOS 、 VALISH)(JATOS 、 VALISH)(JATOS、VALISH)蚌埠医学院第一附属医院Ann Intern Med. 1994;121:355-362. 蚌埠医学院第一附属医院老年单纯收缩期高血压患者积极降压治疗后，心血管事件发生率或死亡率与正常血压老年人相当 年龄60岁的老年单纯收缩期高血压患者，随访12年观测时间(年)心血管事件发生率或死亡率心血管事件发生率或死亡率Kaplan-Meier曲线曲线Sutton-Tyrrell K. Arch Inte

7、rn Med. 2003 Dec 8-22;163(22):2728-31.P0.001安慰剂组积极降压组正常对照组1008060402000123456789101169%29%27%蚌埠医学院第一附属医院指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠医学院第一附属医院：支持； ：不支持 - ：未讨论注： # MDRD：蛋白尿水平3g/24小时组 ；*AASK：蛋白尿水平300mg/d组 vs 300mg/d组岁，mmHgGFRESRD心脑血管事件死亡目标值70 (CKD亚

8、组)130/80 vs 140/90 (AASK、MDRD、REIN-2)(AASK、MDRD、REIN-2)(AASK)(AASK)70 (蛋白尿亚组)130/80 vs 140/90 (AASK*、MDRD#)(AASK、REIN-2)_Supplement to 2014 JNC8http:/ ：不支持 - ：未讨论注： *糖尿病亚组：SBP为130-139mmHg或DBP为80-89mmHg或高血压患者岁，mmHg全因死亡糖尿病相关终点或死亡心衰卒中冠心病目标值糖尿病亚组150(Syst-Eur、UKPDS、SHEP)(UKPDS)_(Syst-Eur、UKPDS)(SHEP)糖尿病亚

9、组120 vs 140 (ACCORD)_(ACCORD)(ACCORD)(ACCORD)50岁糖尿病亚组80 vs 90 _(HOT)(HOT)糖尿病亚组*80 vs 90 (ABCD高血压亚组)(HOT、UKPDS)_Supplement to 2014 JNC8http:/ mmHg；60岁BP140/90 mmHg。DM， CKD 140/90 mmHg。目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。 JNC 7JNC 81，Hypertension 2003;42;1206-1252; 2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284

10、427蚌埠医学院第一附属医院 药物差异？3对成人高血压患者，是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异？ 一般人群，DM： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂黑人： CCB， 利尿剂非黑人： ACEI , ARB , CCB , 利尿剂CKD：ACEI , ARB蚌埠医学院第一附属医院在某些特殊情况下、针对不同的靶器官损伤，可以优选某些药物（IIa C）based on the fact that some classes have preferentially been used in trials in specific conditions or have shown

11、greater effectiveness in specific types of OD蚌埠医学院第一附属医院JNC8简化降压一线用药CCBACEIARB噻嗪类利尿剂JNC8指南22013ESH指南11，Journal of Hypertension 2013, 31:12811357。2，JAMA. doi:10.1001/jama.2013.2844275类减为4类，类退出一线蚌埠医学院第一附属医院Lance. 2007;369:1518ARB0.85（0.68-1.00）p=0.055ACE-I0.90(0.78-1.04)p=0.16安慰剂对照值对照值CCB1.05（0.90-1.2

12、4）P=0.53-blocker1.25(1.05-1.48)P=0.01利尿剂1.34(1.12-1.60)P=0.0011.00.71.43Incoherence=0.054蚌埠医学院第一附属医院P=0.001校正后校正后 HR 0.75校正后危险比校正后危险比 = 0.7513.0/1,000 患者年患者年17.4/1,000 患者年患者年n=241n=319LIFE Study Group., et al. Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.氯沙坦阿替洛尔卒中氯沙坦阿替洛尔新发糖尿病蚌埠医学院第一附属医院纵横指南：JNC8中，CCB 在降压治

13、疗中的基础地位是否提升？蚌埠医学院第一附属医院指南首选降压药物CCB 优选人群2003 ESH/ESC高血压指南利尿剂/ CCB/ ACEI/ ARB/ 受体阻滞剂ISH、老年患者、心绞痛、外周动脉疾病、颈动脉粥样硬化、孕妇、室上性心动过速2007 ESH/ESC高血压指南利尿剂/CCB/ACEI/ ARB/ 受体阻滞剂新增：LVH、无症状的动脉粥样硬化、心绞痛、房颤、代谢综合症、黑人2013 ESH/ESC高血压指南 新增利尿剂/CCB/ACEI/ ARB/ 受体阻滞剂新增：外周动脉疾病Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003, 2

14、1:1011 1053.Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:1105 1187.Mancia G, et al. European Heart Journal .2013, 34, 21592219蚌埠医学院第一附属医院指南首选降压药物 CCB 适应证1999 中国高血压指南利尿剂/ 受体阻滞剂/CCB/ ACEI/ 受体阻滞剂心绞痛，周围血管病，老年高血压，收缩期高血压，糖耐量减低2005 中国高血压指南利尿剂/CCB/ACEI/ ARB/ 受体阻滞剂老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化，心绞痛

15、，颈动脉粥样硬化2010 中国高血压指南利尿剂/CCB/ACEI/ ARB/ 受体阻滞剂新增：左心室肥厚，稳定型冠心病，脑血管病，肾功能不全，血脂异常 中国高血压防治指南(1999年试行本) 中国高血压防治指南2005. 高血压杂志. 2005, 134(增刊):2-41 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616蚌埠医学院第一附属医院2010中国高血压防治指南2013ESH/ESC高血压防治指南JNC 8 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616 Mancia G, et al. European

16、Heart Journal .2013, 34, 21592219 http:/ doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠医学院第一附属医院指南人群目标血压 （mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）60岁的一般人群150/90 非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠医学院第一附属医院JNC 8 :选择药物策略分层增加第一种药物

17、至最大剂量，再添加另一种药物在增加第一种药物至最大剂量之前，先添加另一种药物C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗蚌埠医学院第一附属医院从复杂到简单从个体到群体从治疗到管理蚌埠医学院第一附属医院注重个体获益上升群体获益蚌埠医学院第一附属医院Hypertension 2003;42;1206-1252;CVD合并患者目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。蚌埠医学院第一附属医院主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治

18、疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为160180112121126130133136140 144149 16060-7071-8081-9091-10010060Adjusted HRCV events (%)CV events (%)Cardiac events (%)CV events (%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)On-treatment DBP

19、 (mmHg)蚌埠医学院第一附属医院“We are not saying that if youve gotten someones systolic BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get peoples BP below 150, you really are impro

20、ving their health outcomes“1如果患者血压150mmHg，其目的是能真正改善临床预后。1.JNC8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape: http:/ Paul A James蚌埠医学院第一附属医院对于60岁的患者收缩压（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。（专家观点）JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427蚌埠医学院第一附属医院JAMA.

21、doi:10.1001/jama.2013.284427注意个体安全注重群体获益60岁的高血压患者，降压靶目标值收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，避免血压过低发生事件。对于60岁的患者收缩压(SBP)控制在140mmHg，如患者耐受没有不良副反应，医生无需停药将他们的血压调整至接近150mmHg，能够改善患者的健康状况是目标。蚌埠医学院第一附属医院从复杂到简单从个体到群体从治疗到管理蚌埠医学院第一附属医院2013ESC/ESH高血压指南首次提出：高血压管理的问题。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572007ESC/ESH高血压指南：侧重治疗

22、方法与策略。European Heart Journal (2007) 28, 14621536。蚌埠医学院第一附属医院表明降压会带来益表明降压会带来益处，减少心血管事处，减少心血管事件，特别是卒中、件，特别是卒中、心肌梗塞、心脏和心肌梗塞、心脏和肾脏疾病肾脏疾病基于使患者基于使患者血压降低血压降低制定了系列策略制定了系列策略减少了发病率死亡率减少了发病率死亡率通过通过30年对于高血压患年对于高血压患者和不同心血管风险因者和不同心血管风险因子的介入治疗子的介入治疗Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Sup

23、pl 1:3-11.蚌埠医学院第一附属医院2013ESH/ESC高血压指南Journal of Hypertension 2013, 31:12811357风向标：指南首次提出高血压管理的问题。蚌埠医学院第一附属医院2013ESH/ESC高血压指南社会化管理2013AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议社会化管理高品质的血压管理包括众多方面，需患者、家属、医生和医疗服务体系及社区的积极参与。Hypertension. published online November 15, 2013;Mancia G. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357在理想状态下，所有的医疗保健提供者应当共同努力、协同合作、进行有效的干预，共同抵抗高血压。蚌埠医学院第一附属医院20012009高血压患者.349,937例652,763例建立并维护一个系统化管理的高血压电子注册表；跟踪高血压控制率并定期反馈给医生血压控制情况；凯萨医疗系统化管理高血压2001-2009年达到血压目标，控制率从44%上升到80%，到2011年控制率已超过87%。Hypertension. published online November 15, 2013;根据指南更新以证据为基础的治疗；医疗助理随访血压以方便必要的强化治疗蚌埠医学院