高血压治疗的现代观点教学提纲

1、高血压治疗的现代观点Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(130mmHg 靶器官损害明显，眼底34级，预后差高血压危象： 短期内血压急剧升高，心慌、 多汗。 恶心、呕吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血压脑病： 血压突然升高，伴有中枢神经功能障碍。老年人高血压 血压波动大

2、60岁以上， 50收缩期高血压 易发生体位性低血压 易发生心力衰竭 高血压的临床评价评价目的确定血压的慢性增高寻找高血压的可能病因评估存在的靶器官损害和合并疾病全面估计心血管危险因素 确诊高血压 非同日、安静状态下、 二次肱动脉血压， 符合高血压标准。病史：病史： 血压升高时间和水平血压升高时间和水平 接受治疗的疗效和副作用接受治疗的疗效和副作用 危险因素及伴随疾病危险因素及伴随疾病 继发性高血压的线索继发性高血压的线索 靶器官损害的症状靶器官损害的症状 体格检查： 按上述方法测量血压按上述方法测量血压 揭示继发性高血压的体征揭示继发性高血压的体征 靶器官损伤的体征靶器官损伤的体征实验室检查：

3、实验室检查： 常规检查：血常规、尿常规、血常规检查：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、 Cr、TC、 ECG 补充检查：补充检查：24h尿蛋白、尿培养、血尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、 HDC-C、 胸片、胸片、UCG 进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查；进一步：如有并发症的高血压：脑、心、肾血管功能检查； 可能继发性高血压：可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、皮质醇、 肾上腺肾上腺B超、肾超、肾B超、造影超、造影动态血压监测 通常采用上臂袖带间断自动充气间接测压，根据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并记录储存，携带式血压记录仪连接微机系统可以提供血压读数和

4、一些初步的参数统计分析。 能够补充偶测血压测量次数少等不足，可以反映血压的平均水平、血压波动和活动状态下的情况。测量频度： 白天 两次临近测量间隔不易15min 夜间两次临近测量间隔不易3060min注意事项： 袖带固定合适 上臂尽量保持静止 部分数据可信度差，分析时应舍弃 舍弃标准： SBP260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg动态血压参数1血压水平： 24小时血压平均值 白昼血压平均值 夜间血压平均值 最高血压值 最低血压值 血压负荷值： 监测过程中SBP或DBP大于某个 阈值水平次数的比。 正常5%血压变异性：表示一定时间内血压波动的程度 标准差/均值血压昼夜节律：

5、 明显的昼夜波动性 谷 2AM3AM 双峰 6 AM9AM 和 5PM8PM 夜间血压下降百分率 （白昼均值夜间均值）/白昼均值 正常10动态血压参数2动态血压正常值24小时均值：130/80mmHg白昼均值： 135/85mmHg夜间均值： 50% 选择治疗方案 减少不良反应和过度降压谷峰比率(T/P) 1988年美国FDA推出对降压疗效评价的临床新指标用以衡量药物两次剂量之间降压作用的平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末，下一剂量使用前的血压降低值（谷）与药物峰作用时测得血压降低值（峰）的比值，以百分数表示。比值应不低于5066，才能每日使用一次。 谷峰比率(T/P)谷值/峰值X100高血

6、压的分级 和危险分层一、血压的定义与分类类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压级高血压（级高血压（“轻度轻度”）级高血压（级高血压（“中度中度”）级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 收缩压和舒张压水平 （13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 一级亲属，发病年龄85cm, 女80cm, BMI2

7、8kg/m2 C反应蛋白1 mg/dlChin J hyper vol 12 No.6 483-486心血管危险因素l 左心室肥厚 心电图： 超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2） 动脉壁增厚（超声显示颈动脉IMT 0.9mm或动脉粥样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 2.5 女 31mg/mmol）Chin J hyper vol 12 No.6 483-486靶器官损害空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L Chin J hyper vol 12 No

8、.6 483-486糖尿病：l 脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；TIA 心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭 肾脏病变： 糖尿病性肾病； 肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）； 蛋白尿 300mg/24H 肾功能衰竭，血肌酐浓度177mol/L） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-486并存的临床情况血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II

9、1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压危险分层高血压的治疗 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15% 5 30% 10 17 临床试验表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使脑卒中减少2/5,冠心病减少1/6。治疗高血压的主要目的治疗高

10、血压的主要目的: : 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486治疗原则 全面评估，危险分层后制定治疗方针，所有病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长期至终身治疗治疗目标治疗目标 普通人群: 140/90mmHg 老年人: SBP150mmHg 糖尿病或肾病者: 130/80mmHg Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 治疗策略治疗策略 高危病人：必须立即开始对高血压及并存的 危险因素和临床情况进行药物治疗。 中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。 低危病人：观察数月，然后决定是否

11、开始药物治疗。 Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 方法 大概的收缩压降低范围 减轻体重(BMI:18.5-24.9) 5-20mmHg/10kg 采用合理膳 8-14mmHg 限制钠盐 （每人每日6克） 2-8mmHg 增加体力活动和运动 4-9mmHg 戒酒 乙醇量25g/d 2-4mmHg -JNC 7从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案要求药物副作用小、耐受性好四、高血压的治疗-降压药的种类利尿药、 阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 钙拮抗剂（CCB

12、） 受体阻滞剂。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486利尿药类别 适应症 禁忌症噻嗪类 : 充血性心力衰竭， 痛风、妊娠 老年高血压 单纯收缩期高血压袢利尿药： 肾功能不全， 充血性心力衰竭抗醛固酮药：充血性心力衰竭 肾功能衰竭 心梗后 高血钾 种类： 氢氯噻嗪 12.5-25mg qd 速尿 40-100mg qd 安体舒通 20-100 mg qd 氨苯喋啶 25-100 mg qd利尿剂肾上腺素能受体阻滞剂适应症：心绞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠禁忌症：-度房室阻滞、哮喘、COPD 周围血管病、糖耐量减低、运动员种类： 心得安 10-30 mg

13、 tid 氨酰心安 12.5-50 mg Bid 倍他乐克 25-50 mg Bid 比索洛尔（康可、博苏） 2.5-10 mg qd钙拮抗剂 类别 适应症 禁忌症二氢吡啶类: 老年高血压 快速型心律失常 周围血管病 充血性心力衰竭 妊娠 心绞痛 单纯收缩期高血压 颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类： 室上性心动过速 -度房室阻滞 颈动脉粥样硬化 充血性心力衰竭 心绞痛钙拮抗剂二氢吡啶类 尼非地平 15-20 mg tid 缓释片: 10-20 mg Bid 控释片: 30-60 mg qd 尼群地平 20-40 mg Bid 尼卡地平 10-20 mg Bid 尼索地平 20-60 mg qd 尼莫

14、地平 2040mg Bid 非洛地平(缓释、波依定) 2.5-20 mg qd 氨氯地平(缓释、络活喜) 2.5-10 mg qd 拉西地平(缓释、乐息平) 4-6 mg qd 非二氢吡啶类 地尔硫卓（合心霜 30-60mg tid 维拉帕米(缓释) 120-240 mg qd血管紧张素转换酶抑制剂激肽原 血管紧张素原 血管舒缓素 肾素 缓激肽 Ang ACEI无活性的多肽 Ang与氨基酸 缓激肽的积聚 Ang减少PGI2 PGE2 醛固酮 血压血管紧张素转换酶抑制剂 特点：逆转LVH、 肾脏保护作用 改善胰岛素抵抗 减少心力衰竭病人的死亡率适应症：充血性心力衰竭，心梗后，左室功能不全， 非糖

15、尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 血管紧张素转换酶抑制剂（种类） 卡托普利（开搏通） 12.5-50 mg tid 依那普利（悦宁定） 2. 5-20 mg Bid 苯那普利（洛丁新） 10-40 mg Bid 赖诺普利 5-40 mg qd 雷米普利 1.25-20 mg qd 福辛普利（蒙诺） 10-40 mg qd 西拉普利（一平苏） 2.5-5 mg qd 培哚普利（雅施达） 4-8 mg qd 喹那普利 10-40 mg qd 地拉普利 15-30 mg Bid 咪哒普利 2.5-10 mg qd 群多普利 0.5-2 mg qd血管紧张素受体拮抗

16、剂Ang产生的二条途径 AngAng 仅占10%（经典途径） AngAng 占80%多Ang受体分二型 AT1 AT1 发挥生理、药理作用 AT2 AT2 血管紧张素受体拮抗剂适应症：糖尿病肾病微量白蛋白尿，蛋白尿、 2型糖尿病肾病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄种类：氯沙坦（科素亚） 50-100mg qd 缬沙坦（代文） 80-160 mg qd 依贝沙坦 150 mg qd 受体阻滞剂 特点：对血糖、脂代谢有良好作用 改善前列腺肥大患者的排尿困难适应症：前列腺增生、高血脂禁忌症：体位性低血压种类：哌唑嗪：哌唑嗪： 2-30mg Bidd 特拉唑嗪（高特灵）

17、：特拉唑嗪（高特灵）： 1-20mg qd 多沙唑嗪多沙唑嗪 乌拉地尔（压宁定）：乌拉地尔（压宁定）：30-60mg Bid具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力 高龄老年人：中期治疗目标：SBP160mmHg最终治疗目标：SBP80岁 ？特殊人群高血压的治疗生育期：避孕药可致血压升高更年期：激素替代可致血压升高妊娠期：血压140/90mmHg或较妊娠 前三月时增高(SBP25mmHg 和/或DBP15mmHg) 分为： 原发性 先兆子痫(妊娠高血

18、压) 原发性先兆子痫妇女高血压妊娠期高血压药物选择紧急降压： 心痛定 口含 拉贝洛尔或 肼苯哒嗪iv 口服降压： 拉贝洛尔 100-300mg tid 孕期不能使用的药物: ACEI: 致胎儿畸形 利尿剂: 减少血容量,加重胎儿缺氧冠心病、心力衰竭： 阻滞剂：可减少1/4的再梗死和 心血管病死亡的危险 ACEIACEI：心梗后心衰病人死亡率减少20 利尿剂：心衰病人应用特殊人群高血压的治疗特殊人群高血压的治疗 左室肥厚： 首选ACEI、Ang受体拮抗剂 其次为钙拮抗剂肾损害： 首选 ACEI、可用钙拮抗剂、利尿剂 SCr400umol/L 禁用特殊人群高血压的治疗高血脂： 生活方式调整 降脂治疗 降压：ACEI、钙拮抗剂、阻断剂、小量利尿剂糖尿病： 生活方式调整 降糖治疗 降压：首选药物 ACEI、钙拮抗剂、阻断剂 目标 130/80mmHg以下特殊人群高血压的治疗 支气管哮喘和慢阻肺