检验科室内、室间质控员工作手册

1、运城现代妇科医院检验科质控员工作手册2017年医技科室室内、室间质控科室负责人： 刘继霞 质控员： 侯璐庆 王亚娟 樊钰 填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。医技科室室内、室间质控员工作职责在科主任的带领下开展工作，完成各项质量与

2、安全管理工作任务，做好工作记录，认真开展室内质控，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续改进。本年度培训计划：检验科室内、室间质控评价标准一、实验室质量与安全管理重点项目：1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，有明确的职责。 有 无2、有质量与安全管理计划并组织实施。 有 无3、建立质量体系文件，包括质量手册、标准操作规程和记录表格等。 是 否4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 是 否5、相关人员知晓本岗位的职责要求。 是 否6、质量体系完整，能监控分析前、中、后关键流程。 是 否 7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。

3、是 否8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。 是 否9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。有 无10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。 是 否11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。 是 否 12、对临床相关人员定期培训。 是 否13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。 有 无14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。 是 否15、标本采集、运送规范，标本合格率95%。 是 否16、标本交接记录完整，标本保存符合规范。 是 否17、室内质控

4、覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 是 否18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。 是 否19、制定实验室内质控规则。 是 否20、室内质控报告有负责人签字。 是 否二、室内室间质控重点项目：1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。 有 无2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。 有 无3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。 有 无4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 有 无5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。 是 否6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。 是 否7、对未知标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 是 否

5、 8、定期评估室内质控各项参数及失控率。 是 否9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 是否 10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控原因分析，持续改进检验质量。 是 否 11、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。 是 否14、对无法提供相应评价计划的项目，应有代替评估方案。 有 无15、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 是 否17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。 是 否18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。 是 否19、有专人负责仪器设备保养、维护与

6、管理。 是 否20、有定期校准、维修维护记录。 是 否21、仪器设备规范操作合格率100%。 是 否22、有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 是 否23、定期对POCT结果进行比较，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对并明确比对的允许偏倚。 是 否 24、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。 是 否25、POCT项目比对100%。 是 否26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 是 否27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 是 否28、提供自动取化验单报告系统。 是 否29、标本使用条形码管理。 是 否30、实验室数据至少保留3年以上在

7、线查询资料。 是 否一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：一月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点二月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：二月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点三月份室内、

8、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：三月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点四月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：四月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点五月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质

9、控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：五月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：六月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结：七月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院

10、级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：七月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点八月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：八月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点九月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任

11、人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：九月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点十月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：十月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点十一月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：十一月份室内、室间质控工