2021甲型、乙型和丙型之外的病毒性肝炎诊断与治疗(全文)

1、2021 甲型、乙型和丙型之外的病毒性肝炎诊断与治疗（全文）病毒性肝炎是指由病毒所引起的肝脏感染性疾病， 目前已分离到 5 种嗜肝 病毒可选择性感染肝脏，即甲型（ HAV ）、乙型（ HBV ）、丙型（ HCV ）、 丁型（ HDV ）和戊型肝炎病毒（ HEV ）。由这些病毒引起的急性肝炎在没 有干预的情况下可能会消退，或在某些情况下转变为慢性感染。其他非嗜 肝病毒，如 EB 病毒、巨细胞病毒等感染后也可引起肝脏炎症。本文主要介绍丁型肝炎、 戊型肝炎、人疱疹病毒（单纯疱疹病毒、 EB 病毒、 巨细胞病毒等）以及其他病毒感染所致肝炎的诊断与管理方法。丁型肝炎HDV 为 RNA 病毒，不能单独感染

2、致病，其感染需同时或先有 HBV-DNA 病毒感染的基础， 主要通过血源传播， 潜伏期 16 个月，各组人群均可见。1. 筛查对于存在以下 1 种或多种风险因素的慢性 HBV （HBsAg 阳性）个体，建 议进行 HDV 筛查：合并艾滋病毒（ HIV ）或 HCV 感染的个体当前或既往注射毒品者男男性行为者有高危性行为的个体来自高发地区的移民- 非洲（中非和西非）- 亚洲（中亚和北亚，越南，蒙古，巴基斯坦，日本和中国台北）- 太平洋群岛（基里巴斯，瑙鲁）- 中东（所有国家）- 东欧（地中海东部地区，土耳其）- 南美洲（亚马逊盆地）-格陵兰尽管HBV DNA水平较低或检测不到，但转氨酶水平较高的

3、个体2. 诊断HDV感染的诊断是基于血清学检测（表 1）表1 HBV和HDV感染的血清学检测Table 1Serologies in hepatitis B virus and hepatitis D virus infectionAnti-HBcHBsAq IqMAnti-HBc IgGHBV DMAHDAgAnti- HDV IgMAnti-HDV IgGHDVRNAAcute HBV mtection+P+一=Chronic HBV infection+Acute HBV-HDV coi nfection+Acute HBV HDV+±b+Chronic HBV-HDV inf

4、ection+±b+Resolved HBV dnd HDW+注：HBsAg二乙型肝炎表面抗原；anti-HBc二 乙型肝炎核心抗体；HDAg二丁型肝炎抗原；anti-HDV= 丁型肝炎抗体；IgG二免疫球蛋白G ； IgM=免疫球蛋白M °a早期感染时可能不存在；b暂时存在，通常无法检测到；c通常保持持续增长；d很少发生于二重感染，多见于合并感染HDV抗原一般仅在急性感染早期阶段的血液中检测得到，因此不是可靠 的诊断指标。HDV IgM可在HDV暴露后13周检测到，并在慢性活动性感染中持续阳性，反映出疾病活动水平。HDV IgG是当前活动性感染或 既往感染已消退的标志。因

5、此，应首先检测HDV IgG以筛查慢性HDV，并使用HDV RNA确认活动性感染并跟踪治疗反应。由于标准化和改善 HDV RNA检测的工作仍在进行中，对临床高度怀疑HDV感染但未检测到RNA水平的患者可行HDV IgM检测。3. 治疗干扰素a （IFN-a ）是目前唯一可用于治疗慢性HDV感染的药物。HDV治疗的目标是在治疗完成后通过持续清除HDV实现病毒抑制。迄今为止，尚无研究能够在大多数接受治疗的患者中实现这一目标。包括美国肝病研究学会（AASLD ）、欧洲肝脏研究学会（EASL）和亚太 肝脏研究学会（APASL）在内的国际学会均未发布有关慢性 HDV治疗适 应症的具体指南。对于HBV D

6、NA水平大于2000 IU/mL 的合并感染患者 和所有肝硬化患者，无论 HBV复制状态如何，通常建议使用核苷 /核苷酸 类似物（NA ）治疗（表2 ）。Table 2Treatment retomrnendations in chronk heipaiitis B viru& and hepatitis D virus coinfectionHDV RNAALTHBV DNATreatment+<2000 IU/mLNoIFN alone+>2000 IU/jnLheIFN + NA+<2000 lUmLYesIFN + NA>2000 IU/mLYesIFN

7、 + NA表2 慢性HBV/HDV 合并感染的治疗建议注： ALT= 丙氨酸转氨酶； NA= 核苷酸或核苷类似物。IFN 治疗 48 周：Peg-IFN- a-2a (Pegasys )每周 180 ;Peg-IFN- a-2b(Peg Intron )每周 1.5 回 kg。NA 治疗：恩替卡韦( Baraclude )每日 0.51mg ；富马酸替诺福韦酯( Viread )每日 300 mg; 替诺福韦艾拉酚胺( Vemlidy )每日 25 mg 。戊型肝炎HEV 也为 RNA 病毒，主要经粪 -口途径由不洁食物、 饮水等传播， 潜伏期 28 周，儿童和成人易感，病死率较高，尤其孕期最

8、后 3 个月的妊娠妇女 患病后，病死率可达 10%39% 。1. 诊断对于免疫功能正常的宿主，急性 HEV 感染的诊断可能需要基于抗 HEV IgM 或 HEV RNA 检测。对于免疫功能低下的宿主，抗 HEV 免疫球蛋白 的水平较低，通常检测不到，因此一般需通过聚合酶链反应(PCR)检测HEV RNA 来进行诊断。 由于大多数急性 HEV 感染在免疫功能正常的宿主 中是自限性的，因此通常无需进行肝活检。2.治疗慢性 HEV 管理的第一步是减少免疫抑制，特别是使用对 T 细胞有影响的 药物（如钙调磷酸酶抑制剂和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂），推荐使 用麦考酚酯。人疱疹病毒感染所致肝炎疱疹病毒科

9、有 8 种病毒可引发包括病毒性肝炎在内的疾病。 这些病毒的初 始感染通常是自限性的，于免疫功能低下或免疫抑制状态时，潜伏病毒被 激活成为感染性病毒。1 型 /2 型单纯疱疹病毒1 型单纯疱疹病毒（ HSV-1 ）和 2 型单纯疱疹病毒（ HSV-2 ）是引起口腔 和生殖器水疱病变的常见感染。 单纯疱疹病毒 （HSV ）肝炎通常由 HSV-2 引起，临床表现为发烧和急性肝衰竭（ ALF ），在大多数情况下可导致患 者死亡或需要进行肝移植。推荐通过 PCR 检测 HSV DNA 来进行诊断， 可能还需要进行肝活检以明确诊断。考虑到疾病的严重程度，一旦确诊， 建议立即静脉注射阿昔洛韦进行治疗。水痘-

10、带状疱疹病毒（ VZV ）VZV 肝炎在文献中鲜有报道，肝活检通常看起来与 HSV 肝炎相似，通过 血清 VZV PCR 检测进行确诊。推荐使用阿昔洛韦进行治疗。对于免疫功 能低下的宿主， 如果已知暴露发生， 可考虑使用水痘 - 带状疱疹免疫球蛋白 进行治疗。EB 病毒（ EBV ）EBV 感染通常会引起轻度肝炎伴肝肿大和转氨酶水平升高。但由 EBV 引 起的 ALF 较少见，并且可能发生在年轻和免疫功能正常的个体中。 EBV PCR 检测和肝组织原位杂交可用于诊断 EBV 感染，但还需要适当的临床 特征来确诊 EBV 肝炎，包括转氨酶水平升高和血清学检测（病毒衣壳 IgG/IgM 、EB 病

11、毒核抗原抗体和 EBV DNA ）。绝大多数 EBV 肝炎都是 自限性的，但是极少数重度肝炎或 ALF 患者可能需要进行肝移植。巨细胞病毒（ CMV ）在实体器官移植受者中， CMV 感染与死亡和移植物丢失增加相关，在此 情况下， 很难将 CMV 肝炎与移植物排斥反应区分开。 CMV 还可能导致终 末器官受累的多系统性疾病，包括血细胞减少症、肺炎、结肠炎、视网膜 炎、心肌炎和脑炎。 需要通过 CMV PCR 检测或肝组织免疫染色进行诊断。CMV根据疾病的严重程度，可口服缬更昔洛韦或静脉注射更昔洛韦治疗肝炎。人疱疹病毒 6 型/7 型人疱疹病毒 6 型（ HHV-6 ）和 7 型（ HHV-7

12、）通常是亚临床感染，据报 道，移植受者的 HHV 再激活可引起肝炎、移植物排斥和肝衰竭，并伴有 结肠炎、肺炎、脑炎和骨髓抑制等肝外表现。 可通过 PCR 检测活检组织病 毒，但此法尚未标准化，阳性结果不一定表明与临床疾病存在因果关系。卡波西肉瘤相关疱疹病毒有报道称卡波西肉瘤可能导致肝移植受者发生移植物受累伴肝炎。减少免疫抑制可使大多数患者获得治疗应答，化疗则适用于伴有内脏受累的重症其他病毒感染所致肝炎据报道，部分其他病毒也可引起一系列临床表现，从轻度到重度急性肝炎 再到 ALF ，包括：腺病毒科 沙粒病毒科：拉沙病毒 冠状病毒科：严重急性呼吸综合征病毒 丝状病毒科：埃博拉病毒 黄病毒科：登革热病毒、西尼罗河病毒、黄热病病毒、寨卡病毒 正粘病毒科：流感病毒副粘病毒科：麻疹病毒细小病毒科：细小病毒 B19小核糖核酸病毒科：柯萨奇病毒、 ECHO 病毒、脊髓灰质炎病毒 逆转录