原发性肺癌的外科治疗精讲

1、原发性肺癌的外科治疗【疾病概述】原发性肺癌(lungcancer)又称为原发性支气管肺癌，是起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。是最常见的恶性肿瘤之一，是目前全世界第一位癌症死因。据病理分类可分为小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)和非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)两大类。小细胞肺癌较早出现远处转移，预后差，但多数患者对放化疗敏感。非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等，在生物学行为和临床病程方面与小细胞肺癌不同。根据肺癌的分布情况可分为中心型肺癌(centrallungcancer)和周围型肺癌(peripher

2、allungcancer)，中心型肺癌是生长在肺段支气管开口及以上的原发性肺癌，周围型肺癌是生长在肺段支气管开口以远的原发性肺癌。隐性肺癌(occultlungcancer)是指痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的原发性肺癌。原发性肺癌的诊断包括临床诊断和确诊，根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：胸部X线检查发现肺部孤立性结节或月中物，有分叶或毛刺。肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗(24周)无效或病变增大者。节段性肺炎在23个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。短期内出现无其他原因的

3、一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。明显咳嗽、气急，胸片显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺真菌病者。胸片发现肺部月中物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。经细胞学或组织病理学检查方可确诊为肺癌：痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检肺外病变经活检或细胞学检查。原发型肺癌的鉴别诊断包括：良性肿瘤：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊月中、巨大淋巴结增生、肺隔离症等。结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最容易与肺癌相混淆的病变。肺炎：大约有1/4的肺癌早期以肺炎的形

4、式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎治疗效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应高度警惕有肺癌可能。其他：包括一些少见的月中瘤，如肺纤维瘤、肺转移瘤等。【肺癌的分期】肺癌TNM分期中T、N、M的定义（IASLC2009）原发肿瘤（T）TX原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0没有原发肿瘤的证据。Tis原位癌。T1月中瘤最大径3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）。T1a：月中瘤最大径02cmT1b:月中瘤最大径2cm且03cmT2肿瘤大小或范围符合以下任何一项：月中瘤最大径3cm；但不超过7cm；累及主

5、支气管，但距隆突2cm累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：月中瘤最大径05cm且符合以下任何一点：月中瘤最大径3cm；累及主支气管，但距隆突2crm累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b:月中瘤最大径5cm且07cmT3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。月中瘤最大径7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；

6、或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。区域淋巴结（N）NX区域淋巴结不能评估。N0无区域淋巴结转移。N1转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发月中瘤直接侵犯。N2转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结。N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX远处转移不能评估。M0无远处转移。M1有远处转移。M1a：胸膜播散（包括恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）对侧肺叶的转移性结节；M1b:胸腔外远处转移。肺癌TNM分期（IASLC2009）TNM隐性肺癌Tx,N0,M00Tis,N0,M0IAT1a,b,N0,M0旧T2a,N0,

7、M0IIAT1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIBT2,N1,M0T3,N0,M0IIIAT1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIBIV【治疗程序】T4, N2, M0任何 T, N3, M0任何T,任何N,M1a,b【治疗方案】（一）治疗原则目前肺癌的治疗方式仍以手术治疗、放射治疗、化学治疗和靶向治疗为主。在治疗前要完成肺癌的定性及分期诊断，评估临床TNM分期，以制订全面、合理和个体化的治疗方案。（二）手术治疗1.手术治疗原则在确定肺癌的诊断后，应行必要的影像学检查，行临床TNM分期，同时评估身体状况、心肺

8、功能等，以确定患者是否可以从手术治疗中获益，从而确定最佳治疗方案。应由胸外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。手术治疗的原则是：尽最大可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的肺组织。如身体状况允许，行解剖性肺切除包括肺叶切除、全肺切除。如身体状况不允许，可以考虑行局限性切除如肺段切除或楔形切除。电视辅助胸腔镜手术（VATS）具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，是今后的发展方向。肺癌完全性切除手术应常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，最少行3站N2的淋巴结的采样或系统性淋巴结清扫。如肿瘤的解剖位置合适并且能够做到切缘阴性，应尽可能行袖状肺叶切除术，术后生

9、活质量优于全肺切除术。如肿瘤侵及心包外肺动脉，应肺动脉成形术以免于全肺切除。对侵犯隆突部位肿瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建。对肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，排除远处转移情况下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如经胸外科医生评估认为不能手术，则可改行根治性放疗、全身化疗、射频消融等治疗。2 .手术适应证（ 1）I、II期和部分ma期（T3N1-2M0;T1-2N2M0;T4N0-1M0可完全性切除）非小细胞肺癌和部分小细胞肺癌（T1-2N01M0）。（ 2）经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2非小细胞肺癌。（3）部分mb期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能

10、局部完全切除月中瘤者，包括侵犯上腔静脉、其它毗邻大血管、心房、隆凸等。（ 4）部分IV期非小细胞肺癌，有单发脑或肾上腺转移者。（ 5）临床高度怀疑肺癌，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。3 .手术禁忌证（1）绝大部分诊断明确的IV期、大部分mb期，及分期晚于T1-2N0-1M0期小细胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。（三）放射治疗肺癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。（四）化学治疗肺癌化疗分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）、局部化疗和增敏的化疗。【疗效观察与随访】对于新发肺癌患者应建立完整

11、病案和相关资料档案，诊治后定期随访。对于非小细胞肺癌患者，手术后确定TMN分期，治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每46个月随访1次，从第3年起每年随访1次。检查项目包括病史、体检和胸部影像学检查，根据临床情况决定是否行胸部CT、血常规、生化、肿瘤标志物、内镜或其他影像检查。重点是复发转移的患者，其复发及生存期与TMN分期、手术的彻底性、淋巴结的清扫相关。【治疗经验与解析】1、根治性手术是早期NSCLC患者的首选治疗手段，但对部分基础条件差的患者无法行根治性手术，因此，对于I期和R期纵隔淋巴结阴性而因医学原因不能手术者，可行局限性手术切除。局限性手术切除包括肺段切除术或楔形切除术，首选肺

12、段切除术。其适应症为：可保留肺组织很少或者因其他重要合并症而不能接受肺叶切除术；周围型肺癌，直径50%2、小细胞肺癌的治疗对于局限期的小细胞肺癌，临床分期为T1-2N0M0的患者，可以选择手术治疗，如术后为N0病人，行辅助化疗；如为N1-2,行同步化疗加纵隔放疗。对于广泛期的患者以化疗为主，并行预防性脑放疗。3、大部分肺癌病人的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。4、对于田期NSCLC患者，可以选择

13、手术、非手术治疗，也可以两者联合，可将IHA期患者分为4组。IHA1:手术标本有淋巴结转移，建议术后化疗和（或）放疗；田A2:术中发现淋巴结转移，尽可能完全切除，术后辅助治疗；田A3:术前发现淋巴结转移，可考虑新辅助治疗；田A4:多站淋巴结转移，推荐放疗或化疗。对新辅助治疗后缓解的患者，进行手术治疗可使患者获益。对于mB期及IV期NSCLC患者，建议联合放化疗。5、肺结节的处理肺内的转移性结节分为三种：与原发灶同一肺叶（T3）、同侧肺但不同肺叶（T4）以及对侧肺内转移（M1a）处理各不相同。对于前二者，如果原发灶可切除，行手术治疗，对术后切缘阴性患者行辅助化疗，对切缘阳性、能耐受者行同步化放疗

14、。对于对侧肺内转移，行化放疗。对于孤立性肺转移，如果原发灶和转移灶均可治愈，按原发癌分别进行处理。6、孤立脏器转移孤立的脑转移患者可手术切除脑转移灶，术后加用（WBRT）能延长患者总生存期。对于脑多发转移的患者，应予立体定向放射放疗（SBRT）SBRT和或全脑放疗。孤立的肾上腺转移约占肺癌病例的33%，可以考虑行肺部及肾上腺手术，患者可得到积极的生存获益。7、随着高分辨率CT的发展，孤立性肺小结节（SPNs）发现的越来越多，成为诊断及治疗的难题。SPNs定性困难，PET-CT敏感性虽高达88%,但特异性只有67%，并且价格昂贵。随着胸腔镜技术（VATS）的发展，VATS下肺楔形切除术不但微创、安