心内科常见疾病病例摘要及解析1-10

1、01 病例摘要： 女性， 68 岁，间断性头晕 10 年，活动后胸闷、气短 1 个月。患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高： 160/100mmHg此后感头 晕时测血压多在 160170/100105mmH左右，间断服用降压 0号。近1 个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力， 无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过 敏史，吸烟 20 年，每天 1 包，少量饮酒，父 54 岁时死于高血压病、脑 出血。C, P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg神志清，巩膜无黄染，口 唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩

2、大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM A亢进，P2,腹平软， 肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。X 109/L,PIT160 X 109/L,尿常规：蛋白+、尿糖-；血肌酐 88卩 mol/L,BUN7mmol/L ，血 K+5.0mmol/L, 空腹血糖 5.6mmol/L, 总胆固醇 6.1mmoI/L 。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病 2 级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩 大，窦性心律，心功能H级；高胆固醇血症。其诊断依据是：(1) 高血压病 2 级： BP160/100mmHg。(2) 极高危：O1有心血管疾病的危险因素吸烟、高胆固醇

3、、高血压 病家族史。2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大， 心尖区2/6级BSM尿常规：蛋白+。3并发症，心衰的临床表现： 劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。( 3) 高胆固醇血症：总胆固醇 6.1mmol/L 。2. 鉴别诊断( 1 ) 肾性高血压( 2) 原发性醛固酮增多症( 3) 冠心病( 4 ) 瓣膜病3. 进一步检查( 1 ) 心电图( 2) 超声心动图( 3) 心脏 X 线检查、眼底检查( 4) 血浆肾素活性、血尿醛固酮( 5 ) 腹部 B 超或 CT4. 治疗原则( 1 ) 非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。(2) 药物治疗：31 降血压药物治疗：长期维持用药

4、。3 2 控制心衰：利 尿，强心，血管扩张剂，酌情使用B受体阻滞剂。O3降脂治疗。02病例摘要：男性，58 岁，发作性心前区疼痛 5年。患者 5 年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出 汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解， 无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常” ，疑为 “冠心病”，给与消心痛每次 10 毫克，3 次/日，因患者服药后 头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工 作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病 病史，无药物过敏史，吸烟 20 年，20 支/日，少量饮酒，喜肉 食。C ,P90次分，R18次/分，BP12

5、0/80mmHg申志清，巩膜无黄染， 睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋 下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦 性心律，心功能H级。其诊断依据是（ 1） 中年男性，有吸烟史。（ 2） 与劳累有关的胸痛， 向左肩臂放射， 每次发作情形 相似。持续时间短，休息可缓解。（3）心肌酶正常 。2. 鉴别诊断( 1 )心脏神经官能症( 2)不稳定性心绞痛( 3 )肋间神经痛( 4)胃食管反流病3. 进一步检查( 1 )心电图负荷试验( 2)超声心动图( 3 )血脂及

6、生化检查( 4)放射性核素检查( 5 )心导管检查4. 治疗原则（1） 一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。（2）药物治疗：B受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小 板药物，调脂药物。（ 3） 介入和 / 或外科治疗。4冠心病的口级预防03病例摘要：男性， 58岁，突发胸骨后压榨性疼痛 3 小时。3 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶 心、未吐，当时给予硝酸甘油 0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急 诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经 急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史 , 高血压病5年,最

7、高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体 用药不详 ，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父 62 岁死于急性心肌梗死。C ,P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg神志清，巩膜无黄染，睑结 膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏 35次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹 平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图 V1-5导联ST段弓背向上抬高 0.50.7mV,有R on T 室性早搏， CK 152 IU/L ， CK-MB 8 IU/L, 肌钙蛋白 T0.11ng/ml( 正常值 v 0.05ng/ml。分析步骤：1

8、. 诊断及诊断依据 本例初步印象是： 1、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心脏不大 室性早搏心功能级2、心脏骤停心肺复苏术后3、高血压病 2 级 极高危组 其诊断依据是：(1) 急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。(2) 突然抽搐，意识丧失。(3) 双肺底细湿罗音，心音低。(4) 辅助检查：心电图心电图 Vi-5导联ST段弓背向上抬高，室性早搏， 肌钙蛋白T升高。2. 鉴别诊断( 1) 心绞痛( 2) 急性心包炎( 3) 急性肺动脉栓塞( 4) 急腹症( 5 ) 主动脉夹层3. 进一步检查( 1) 动态观察心电图。( 2) 动态观察血清心肌酶。( 3) 血气分析，电解质。凝血功

9、能检查。( 4) 血脂，生化检查。(5) 超声心动图、腹部 B超。4. 治疗原则( 1) 一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。2) 再灌注治疗：溶栓和 / 或介入治疗3) 消除心律失常：利多卡因。4) 控制心衰。(5)心肌梗死的级预防。04病例摘要：女性， 55 岁，阵发性胸痛 3 年，加重 10 小时。患者 3 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼 痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃病”的 药物效果不明显， 未就医， 10 小时前， 患者无明显诱因又出现胸骨后疼 痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差， 二便正常，

10、无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史， 吸烟 20 年， 20 支/ 日，不饮酒，无冠心病家族史。C, P96次/分，R20次/分，BP120/80mmHg神志清，巩膜无黄染，睑 结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率 96 次/ 分， 律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6级BSM向胸骨左缘方 向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图：Vs5ST段抬高0.30.5mV,呈弓背向上， CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能 不全，窦性心律

11、，心功能I级。其诊断依据是：(1) 老年男性，有心绞痛，吸烟史。(2) 胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。(3) 心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及 3/6 级 BSM。(4) 心电图：ST段V35弓背向上抬高，心肌酶升高。2. 鉴别诊断( 1) 心绞痛。( 2) 急性心包炎。( 3) 急性肺动脉栓塞。( 4) 瓣膜病。( 5 ) 主动脉夹层。3. 进一步检查( 1) 动态观察心电图。( 2) 动态观察血清心肌酶变化。( 3 ) 血气分析，电解质检查。( 4) 血脂及生化检查。( 5) 超声心动图。4. 治疗原则( 1) 一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静，通便。解除疼痛： 杜冷丁或吗

12、啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。2) 再灌注治疗：溶栓和 / 或介入治疗3) 积极防止并发症。(4)心肌梗死的级预防。05 病例摘要： 男性， 66 岁，发作性头晕、头痛 2 年余。 患者于 2 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性， 不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因 此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg嘱注意休息，未服药， 一直上班。 发病以来无心悸、 气短和心前区痛， 进食、 睡眠好， 二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸 烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。C

13、, P80次/分，R18次/分，BP145/95mmHg 般状况可，无皮疹，浅 表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺 - ，腹平软，肝脾肋下未触及， 未闻及血管杂音，下肢不肿。X 109/L , N70% L30% PLT205X 109/L ;尿常规-，便常规-。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：高血压病 1 级，高危组。诊断依据是：(1) 病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸 烟是危险因素，有高血压病家族史。(2) 查体血压145/95mmHg到达1级高血压的标准， 腹部未闻及血 管杂音。(3) 化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。2. 鉴别诊断

14、 继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等3. 进一步检查(1) 确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。(2) 除外继发性高血压的检查：如血钾等。(3) 动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测 24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。4. 治疗原则(1) 非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒 烟等，适于患者高血压病的全过程。(2) 降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平06病例摘要：男性， 75 岁，持续性胸骨后疼痛 5小时患者于 5 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，

15、压榨性，向左肩部放射， 有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短， 二便正常。既往无心绞痛病史， 高血压病 2 年，血压波动在 150180/8595mmHg, 具体用药不详，糖尿病 2 年，现血糖控制正常 ，无药物过敏史。吸烟 20 余年，每天 1 包，不嗜酒。C, P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg急性痛苦病容，平卧位， 无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊 心界不大，心率100次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有 S,未 闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢 不肿。心电图：STu、山、avF升高

16、呈弓背向上型，QRS、山、avF呈Q型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1. 诊断及诊断依据 本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能I级。；高血压病3级极高危组；2型糖尿病 诊断依据是：(1) 典型心绞痛而持续 3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效， 有吸烟史危险因素 。(2) 查体有期前收缩，无心力衰竭表现。(3) 心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2. 鉴别诊断(1) 心绞痛：疼痛持续时间短，多在 15 分钟内，休息或口含硝酸 甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。(2) 主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图 有助确诊。(3) 急

17、性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音， 心电图无异常Q波。3. 进一步检查(1) 继续心电图检查，以观察其动态变化。(2) 血清心肌酶和肌钙蛋白 T测定。(3) 化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。(4) 凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。(5) 恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4. 治疗原则(1) 一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电 监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗： 溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。(2) 再灌注治疗：溶栓和 / 或介入治疗。溶栓治疗：发病在 6

18、 小时 内本例 3 小时假设无出凝血障碍及溶栓禁忌症， 可用尿激酶或 链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。(3) 消除心律失常：首选利多卡因。(4) 心肌梗死的级预防。07 病例摘要： 男性，67 岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐 1 小时。 患者于 1 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒 死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐 过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史， 无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包。C ,P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不

19、黄，颈软， 颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/ 分，有期前收缩 5-6 次 /分，心尖部有S4,双肺无干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。心电图示：STVi-5升高，QRSi-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。诊断及诊断依据 （8 分 ）（一）诊断 冠心病急性广泛前壁心肌梗死 2 分心界不大 0.5 分室性期前收缩 1 分心功能I级 0.5分（二）诊断依据1. 典型心绞痛而持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史 （危险因素 ） 1 分2. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有 S4 1 分3. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2 分二、鉴别诊断 （5 分）1

20、. 夹层动脉瘤 2 分2. 心绞痛 2 分3. 急性心包炎 1 分三、进一步检查 （4 分）1. 继续心电图检查，观察其动态变化 1 分2. 化验心肌酶谱 1 分3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1 分4. 化验血脂、血糖、肾功 0.5 分5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、 Holter 、超声 心 动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入 性治 疗 0.5 分四、治疗原则 （3 分 ）1. 一般治疗：绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低脂半 流食，保持大便通畅 ，抗凝治疗： 溶栓后用肝素静滴， 口服阿期匹林 1 分 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静 滴硝酸甘油；2. 再灌

21、注治疗：溶栓和或介入。溶栓治疗：发病 6 小时内， 无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或 t-PA 溶栓治疗； 1 分3. 消除心律失常：利多卡因 0.5 分4. 心肌梗死的H级预防0.5分08病例摘要：女性，74 岁，持续心痛伴憋气 4小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛， 伴左肩臂酸胀， 自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病 史 6 年，最高血压 160/100mmH，g 未规律治疗，糖尿病史 5 年， 一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟 10 年，每日 20 支左右，不饮酒。查体：T37C, P100次/ 分，R24次/ 分，Bp150/

22、90mmHg 半卧位， 无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍 发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律 100 次/分，律齐，心 尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音，两肺 叩诊浊音 ，满肺干湿性罗 音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。X 109/L,分类：中性分叶粒72%淋巴26%单核2% PLT 250X 109/L,尿蛋白微量,尿糖（+）,尿酮体（-）,镜检（-）.评分要点： （ 总分 20 分）一、诊断及诊断依据 （8 分）（ 一 ） 诊断1.冠心病 急性心肌梗死 心脏不大 乳头肌功能不全，心律 整齐,心功能川级2级极高危险组 1分3. 2 型糖尿病 1 分（ 二 ） 诊断依据

23、1. 老年男性，持续心绞痛 4小时不缓解，口服硝酸甘油无效 1 分2. 有急性左心衰表现： 憋气、半卧位， 口唇稍发绀， 两肺底 细 小湿罗音 2 分2 级、极高危险组，有糖尿病和吸烟等 冠心病危险因素 1 分二、鉴别诊断 （5 分 ）1. 心绞痛 2 分2. 高血压心脏病 2 分3. 夹层动脉瘤 1 分三、进一步检查 （4 分 ）1. 心电图、心肌酶谱 2 分2. 床旁胸片、超声心动图 1 分3. 血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 1 分四、治疗原则 （3 分 ）1. 一般治疗：心电监护和包括吸氧等 抗凝治疗 0.5 分2. 再灌注治疗 溶栓和或介入：可加用胰岛素 0.5 分5. 高

24、血压暂不处理，注意观察 0.5 分6、心肌梗死的口级预防0.5分09病例摘要：男性， 78 岁，发作性心前区痛 2 周，加重 1 天。2 周前开始在骑车上坡时感心前区痛， 并向左肩放射， 经休息可缓解， 1 天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续 3-5 分钟，含硝酸甘油迅速 缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显 变化。既往有高血压病史 5 年，血压 150-180/90-100mmHg ，无冠心病史， 无药物过敏史，吸烟十几年， 1 包/ 天，其父有高血压病史。C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg 般情况好，无皮疹，浅 表淋巴结未触及， 巩膜

25、不黄， 心界不大， 心率 84 次/ 分，律齐， 无杂音， 肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据 （8 分）（ 一 ） 诊断1. 冠心病： 不稳定性心绞痛 （ 初发劳力型 ） 心界不大 窦性心律 心功 能I川川期（3级，极高危险组血压到达3级，高血压标准（收缩压 180mmHg而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛2分二、鉴别诊断 （5 分）1. 急性心肌梗死2 分2. 反流性食管炎1 分3. 心肌炎、心包炎 1 分4. 夹层动脉瘤 1 分三、进一步检查 （4 分）1. 心绞痛时描记心电图或作 Holter 1 分2. 病情稳定后，病程大于 1 个月可作核素运动心肌

26、显像 1 分3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1 分4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1 分四、治疗原则 （3 分）1. 休息，心电监护 1 分2. 药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1 分3. 疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1分10病例摘要：女性， 68岁，进行性活动后呼吸困难 3 年，加重伴下肢浮肿 2周。3 年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时稍有缓解。以 后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心 前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。 2 周前感冒后 咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿， 腹胀加重