2022肝硬化低钠血症及腹水其他并发症(肝性胸水、腹疝)的处理要点(全文)

1、2022 肝硬化低钠血症及腹水其他并发症（肝性胸水、腹疝）的处理要点（全文）低钠血症肝硬化腹水患者低钠血症的评估低钠血症定义为血清钠浓度冬135 mmol/L，近一半（49% ）的肝硬化腹 水患者存在低钠血症，超过1/5 （22% ）的血清钠水平冬130 mmol/L113。 大多数肝硬化腹水患者的低钠血症为高血容量性低钠血症，然而，也应考 虑到低血容量和正常血容量性低钠血症的可能。由于经口服摄入不足，或 过度利尿或泻药治疗相关的尿液或胃肠道损失，可发生低血容量性低钠血 症。正常血容量性低钠血症在肝硬化患者中并不常见，除非有特定原因如 抗利尿激素分泌不当综合征、药物（如舍曲林、卡马西平）和严重

2、的甲状 腺功能减退或肾上腺功能不全。低钠血症的症状在肝硬化患者中并不常见，包括恶心、肌肉痉挛、步态不 稳、嗜睡、头痛、头晕、意识模糊和癫痫发作。低钠血症的改善与脑水肿 减轻、认知改善和生活质量提高 114 以及复杂信息处理能力改善 115 相 关。肝硬化低钠血症按照严重程度可分为，轻度（ 126-135 mmol/L ）、中度120-125mmol/L ） 和重度（ <120mmol/L ）。轻度低钠血症除了监测和限水外，通常不需要特殊管理。然而，有症状的低钠血症、中度或重度低钠血症以及即将行肝移植（LT）的患者需要特殊处理。低钠血症反映肝硬化进展时血流动力学状态恶化（图1 ）。血Na

3、<130mmol/L 的肝硬化患者发生肝性脑病（ OR 3.4 ）、HRS （OR 3.5）和 SBP（OR 2.4） 113 的风险增加，住院死亡率 86 和在等候名单中的死亡率 98，100，101 也较高。 即使是轻度低钠血症 （血 Na 131-135 mmol/L）的患者，这些严重并发症的风险也增加 113 。这一发现促使美国于 2016 年将血清钠纳入到肝脏分配系统，从而为低钠血症患者提供肝移植 99 。肝硬化腹水患者低钠血症的管理肝硬化腹水患者低钠血症的治疗取决于病因、病程、严重程度和紧迫性。 肝硬化中急性低钠血症（ 48 h 内发作）较慢性低钠血症少见，急性低钠血 症患者

4、可以而且通常应该迅速纠正低钠血症以预防脑水肿，而不必担心渗 透性脱髓鞘综合征（ODS ）。慢性低钠血症患者需要逐渐并有节制地纠正， 避免过度纠正，以降低 ODS 的风险。对于低血容量性低钠血症，应停用 利尿剂和 （或） 泻药， 进行液体复苏， 通常使用 5%静脉白蛋白或晶体 （优 选乳酸林格氏液）溶液。正常血容量性低钠血症应根据具体的潜在原因进 行管理 高容量性低钠血症的治疗包括限制液体摄入、减少或停用利尿剂和泻药、 使用高渗白蛋白和（或）加压素受体拮抗剂（“普坦”类） 116-122 。一项 纳入 595 例肝硬化低钠血症患者的观察性研究显示， 低钠血症的治疗变化 很大且经常无效，纠正后 5

5、5% 的患者复发 116 。仅有 36%的中度和重度 低钠血症患者通过3天液体限制使血钠增加5mmol/L ，而71%的托伐普 坦治疗患者和 78% 的高渗盐水治疗患者达到了这个终点 116 。尽管液体限制可以增加血钠，或限制血钠水平的进一步下降，但患者的耐受性和依从性是重要的障碍。仅通过限制液体以提高血钠，需要将摄入量 减少到低于尿量和隐性丢失的总和，在肝硬化患者中这通常意味着液体摄 入量<750 mL/d118 。长时间将入液量限制在此水平，患者耐受性非常 差，可导致总体营养摄入量减少。在肝硬化人群普坦类药物试验的对照组 中，液体限制为 1500 mL/d123 和 1000 mL/

6、d124 时，低钠血症稳定， 特别是在使用利尿剂的患者中 124 。一项纳入住院肝硬化患者的大样本观 察性队列研究显示， 输注白蛋白可改善低钠血症 117 。因此， 推荐在中度 低钠血症（ 120-125 mmol/L ）管理中尝试限制液体至 1000 mL/d ，严重 低钠血（ <120 mmol/L ）推荐更严格的液体限制并且输注白蛋白。纠正 低钾血症通过改善细胞 Na-K 交换，有助于纠正低钠血症。普坦类药物可有效提高血钠，但它们的作用短暂。在一项研究中，仅有少 数（22% ）患者在整个治疗过程中持续血钠增加>130 mmol/L121 。而 在另一项研究中，托伐普坦停药 7

7、 天后低钠血症复发 122 。重要的是，美国食品和药物管理局限制托伐普坦的治疗时间为 30 天，并有与严重肝 细胞损伤风险相关的“黑框”警告，这部分是来自多囊肾病患者的数据125 ，而在肝硬化患者中并未发现肝毒性 119 。因此，在考虑风险和收益后，在肝硬化中谨慎使用普坦类药物是合理的。高渗盐水可纠正血钠，但往往会导致血容量过多和腹水恶化，仅用于有症状或严重低钠血症患者或即将行 LT患者的短期治疗。当LT前使用高渗盐 水时，可能需要围术期或术中肾脏替代疗法（RRT）以控制血容量过多126。是否继续进行 LT，则必须根据移植的紧迫性、低钠血症的严重程 度和当地的专业经验个体化抉择。接受 LT 的

8、低钠血症患者术后并发症风 险增加，包括感染、肾功能衰竭和ODS126-130 。ODS在LT中很少见， 受者中的发生率为 0.5%1.5%131-135 。术中大量使用含钠物品如浓缩 红细胞和新鲜冰冻血浆以及盐水溶液， 可能会使血钠升高过快。 ODS 的典 型病程在快速纠正血钠后 27 天开始， 患者表现为癫痫发作或脑病， 随后 短期改善，随后出现构音障碍、吞咽困难、动眼神经功能障碍和四肢轻瘫 的临床恶化136 o ODS可通过体格检查和脑部磁共振成像来诊断127，137 。ODS 可能更常见于晚期肝病、酒精中毒、更严重的低钠血症、营养不良、 严重代谢紊乱（低磷血症、低钾血症或低血糖） 、低胆

9、固醇和既往有脑病 的患者133-135 o ODS 的风险可通过多学科、协调护理来降低，无需仅 仅因低钠血症而禁行 LT126，127。美国的一个专家小组推荐一般ODS 风险患者血钠的目标变化率为每天 48 mmol/L ， 24 h 不超过 1012 mmol/L ，对于 ODS 高风险患者（包括晚期肝病患者） ，目标值降低为每 天 46 mmol/L ，每 24 h 不超过 8 mmol/L118 。如果发生过度纠正， 可以考虑使用无电解质水或去氨加压素重新降低血钠 118 。使用氨丁三醇 也称为三（羟甲基）氨基甲烷 可降低 ODS 风险126 ，138 。指南声明 无症状的肝硬化轻度低钠

10、血症 （血钠浓度 126-135 mmol/L ），除监测 和限水之外，无需特殊处理。 中度低钠血症（ 120-125 mmol/L ）推荐限水（ 1000 mL/d ）并停用 利尿剂，严重低钠血症（ <120 mmol/L ）推荐更严格地限制水摄入并输 注白蛋白。 肝硬化使用加压素受体拮抗剂在治疗期间可升高血钠浓度，但仅限短期（冬30天）内谨慎使用。 高渗盐水仅短期用于有症状或严重低钠血症患者或即将行 LT 的患者。 当肝硬化患者需要纠正慢性低钠血症时，血清（ Na ）升高的目标速率 为每 24 h 46 mmol/L ，每 24 h 不超过 8 mmol/L ，以降低渗透性脱髓鞘综合

11、征（ ODS ）风险。 LT 时严重低钠血症（ <120 mmol/L ）增加 LT 的 ODS 风险。多学科 协调护理可降低 ODS 风险。肝性胸水肝性胸水（ HH ）是在门静脉高压中发生的漏出性胸腔积液。肝硬化 HH 的发生率为 4%12% 139-142 ，通常是单侧的。一项纳入 77 例 HH 患 者的研究中， 73%的 HH 在右侧， 17%在左侧， 10%为双侧， 9%无临床 腹水 143 。在 HH 中，胸腔积液起源于腹腔，吸气时胸腔内负压使得液 体通过膈裂孔进入胸腔 141 。血清与胸水白蛋白梯度 >1.1 g/dL 提示 HH143 。应考虑到由感染、胰腺炎、恶性

12、肿瘤或心肺原因引起的胸腔积 液，特别是当血清与胸水白蛋白梯冬1.1 g/dL、左侧积液或无腹水时。HH 中的胸水蛋白含量可高于并发的腹水，这可能与静水压力梯度有关。HH 患者预后不良，其死亡风险超过 MELD 评分预测的风险，应考虑行 LT143 ， 144 。 HH 住院后 90 天死亡率为 74% ，尽管其平均 MELD 为 14 ，后者预测 90 天死亡率仅为 6%8%143 。 HH 并发症包括自发性细 菌性脓胸 （SBE）、进行性呼吸衰竭、肺受压和胸腔穿刺术并发症如气胸 和出血 144 。LVP 与HH 的初始管理类似于腹水，限制钠盐和利尿剂。如果存在腹水， 静脉白蛋白可改善通气功能

13、，但通常也需要胸腔穿刺术。无需输注血小板 或血浆即可进行胸腔穿刺术 145 。没有数据可以指导清除胸腔积液的上限 值。胸腔穿刺术后液体会迅速积聚，因此通常需要重复胸腔穿刺术 146 。顽固性或复发性 HH 最好行 TIPS 或 LT 治疗147-150 。基于其死亡率增 加，符合标准的 HH 患者给予额外的 LT 优先权（表 8）151 。间歇性输 注白蛋白在这一人群的治疗作用尚无数据，然而，如果输注白蛋白可以改 善腹水控制，那么 HH 也可能受益。 HH 患者放置胸管与高发病率、临床 恶化导致死亡、或需要紧急 TIPS 或 LT152-154 以及瘘管的发生相关， 应该避免。近期，有报道留置

14、隧道式胸腔导管的并发症发生率较低（感染 4.5% ；液体再蓄积 20% ；自发性胸膜固定术 31% ），可谨慎考虑作为重复 胸腔穿刺术的替代方法 155 。经常通过留置胸腔导管清除胸腔积液的患 者，有发生蛋白质消耗和营养不良的风险。化学胸膜固定术通常会导致局 部液体积聚，不推荐使用。已有报道应用视频辅助胸腔镜手术修复膈肌缺 损156。 SBE的管理在SBP部分157讨论（编者注：参见本系列"自发 性细菌性腹膜炎 "篇）。指南声明 HH 的首选治疗包括饮食限钠和利尿剂，以及必要时行胸腔穿刺术。 在部分经选择的患者， TIPS 可考虑作为顽固性 HH 的二线治疗。 HH 应避免

15、胸腔置管，但在仔细筛选的对药物治疗无应答且不适合TIPS 的患者，可考虑留置隧道式导管。 HH 患者应考虑 LT。腹疝腹壁疝和腹股沟疝常见于肝硬化腹水患者， 大约 20% 的肝硬化患者会出现 脐疝 1 58 。腹水引起的腹内压增加、 腹肌减弱和营养不良可导致疝迅速扩 大。相反，最佳的液体控制、适当的营养和使用粘合剂的保守管理可以最 大限度减少或防止疝的发生和进展。 疝可表现为嵌顿、 压迫性坏死、 破裂、 内脏和腹膜炎。腹水量（例如LVP）快速下降可导致嵌顿159-161 o符合在近期内行 LT 条件的患者，应将疝修补术推迟到移植期间或之后162。无迫切肝移植需求（即低 MELD ）的患者，在仔细考虑风险和益 处（与非手术管理比较）之后，对于可能需要紧急手术的特定患者可行择期疝修补术163-166。在择期疝修补术之前应控制临床明显的腹水，首 选腹腔镜手术167 o补片的使用可降低复发率， 但可能增加感染和其他并 发症的风险 167 。术后控制腹水和优化营养是成功的关键决定因素， 术后 钠摄入量应限制在 2 g/d （ 90 mmol/d ），停止或最小化静脉维持输液。 发生疝相关并发症风险高的 RA 患者，在外科手术之前，可以考虑择期术前TIPS168 o包括考虑TIPS置入在内的多学科方法