2018年麻醉医师能力评价与再授权制度及程序修订版

1、山东良庄矿业有限公司医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序（修订版）实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据本院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价1 1、对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时间为每年度复评一次，根据本院手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表由科室组织进行考评，合格线为 8080 分,考核合格者方可继续从事本级别工作或有资格晋升上一权限级别。2 2、考评后科室管理小组，统一填写手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表，交医务科组织审批。二、权限变动管理

2、1 1、权限升级1 1）受聘相应新的技术资格或承担原级别麻醉与镇痛的时间满两年度。2 2）根据本院手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权考评表考评合格。3 3）在参与高一级别手术中，做为一助完成例数1515 例，在上级医师指导下作为术者完成例数55 例。4 4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷发生。5 5）经科室评议通过者。6 6）越级麻醉需根据医院人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后， 经医院医疗质量与安全管理委员会审批同意方可进行。2 2、权限降级或取消当由现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限。1 1）根据手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再

3、授权考评表考评不合格者。2 2） 对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷且负主要技术责任者。3 3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。4 4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。3 3、权限恢复对资格取消或降低操作者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5 5 例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。三、工作程序1 1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室麻醉分级目录进行梳理、讨论，制定新年度麻醉分级目录，提交医务科。2 2、医务科复核认定后，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过3 3、符合申请高一级别麻醉权限的

4、医师，填写手术、麻醉、腔镜医师定期能力评价与再授权表申请部分，交本科室主任4 4、科主任组织科内管理小组对其技术能力讨论评价后，提交医务科5 5、医务科组织医院管理领导小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。6 6、 对取消或降低其手术操作权限的医师， 科主任组织科内管理小组讨论，形成书面意见后，报医务科，医务科提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。7 7、医院医疗质量与安全管理委员组长签批。8 8、麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示。9 9、医务科备案。四、监督管理1 1、医务科履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责。2 2、 对违反本规定

5、的相关人员调查处理， 并按照医院相关规定追究其责任。山东良庄矿业有限公司医院20182018 年 1 1 月 1 1 日科室:医师姓名专业职称现任职称年限专业年限注：从事与执业证书相同范围的专业年限考核日期现手术级别序号考评项目考评要点评分1 1近两年工作量（5 5 分）主刀例，级以上手术例。以本次本专业向职称级别参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣 2 2 分。2 2手术适应证（1010 分）诊疗原则正确 5 5 分查入院记录、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。于术适应症明确 2 2 分

6、术前诊断完整 3 3 分3 3术前讨论，风险评估（1010 分）风险评估及预防措施充分 5 5 分查术前小经扣分，无良施缺主要到签字的不彳茎争和讨论：有缺陷酌情 J J论意见、风险预防措风险评估表填写完整 5 5 分或术前小结缺项、缺吩。4 4术前准备（5 5 分）手术标识 1 1 分有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。术前检查完整 2 2 分手术知情同意书签字及时规范 2 2 分5 5手术操作（2020 分）动作规范 5 5 分观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，后基本原则错误、 因错误操作导致严重影响手术的不得分。操作准确 5 5 分技术熟练 5 5 分流程熟悉

7、5 5 分6 6尤由（无瘤）观念（1010 分）洗手程序正确 3 3 分考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、 洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分；无瘤观念酌情扣分。手术消毒彻底、铺单正确 4 4 分若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作 3 3 分7 7安全核查（1010 分）麻醉开始前核查 2 2 分考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。手术开始前核查 2 2 分出手术宴前核查 2 2 分出手术室前完成安全核查表签字 2 2 分核查项目是否完整 2 2 分8 8注息事项（5 5 分）手术体位 2 2 分考核手术全过程： 注意力分散、 工作态度不严谨、流程思路

8、不清晰的酌情扣分。术野暴露 2 2 分术中与主刀或一助的配合情况 1 1 分9 9预期目标（5 5 分）手术顺利完成 2.52.5 分手术前后诊断不相符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或后原则性缺陷的不得分。解决预期问题 2.52.5 分1010术后处理（1010 分）手术记录完整 5 5 分查病历： 缺主要项不得分， 记录有缺陷酌情扣分。术后医嘱规范 5 5 分1111抗菌素使用（1010 分）严格掌握抗菌应用原则 5 5 分查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。抗菌素使用、时机、剂量合理 3 3 分抗菌素种类选择合理 2 2 分1212非计划再次手半年发生（）例每例扣 1010 分1313医疗事故半年发生（）例每例扣 2020 分1414并发症半年发生并发症（）例每例扣 5 5 分1515总分科室质量与安全管理委员意见：（合格口不合格口）组长签字：年月日科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间申请理由（个人能力、诊治病种、完成原手术例数）有无医