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1、住院患者发生压疮原因分析住院患者发生压疮原因分析 事件回顾事件回顾 某医院内科一患者，女，某医院内科一患者，女，8484岁，岁，20152015年年0505月月2525日日1010：3030因左侧肢体乏力因左侧肢体乏力2 2小时而入院，诊断：小时而入院，诊断：1 1、急、急性脑梗塞，性脑梗塞，2 2、高血压、高血压3 3级。责任护士查体：该患者级。责任护士查体：该患者神志清楚，皮肤完整，左上肢肌力神志清楚，皮肤完整，左上肢肌力3 3级，级，左左下肢肌下肢肌力力0 0级，患者躯体移动困难，不能自行翻身，压疮级，患者躯体移动困难，不能自行翻身，压疮风险评分为风险评分为1414分，属中度危险，予以分

2、，属中度危险，予以Q2hQ2h翻身拍背翻身拍背等护理措施，并对病人及家属进行了预防压疮知识等护理措施，并对病人及家属进行了预防压疮知识的健康宣教。的健康宣教。 20152015年年0505月月2727日晨，责任护士接班时发现该患者日晨，责任护士接班时发现该患者骶尾部有一约骶尾部有一约1cm1cm1cm1cm的水泡，水泡周围皮肤呈紫的水泡，水泡周围皮肤呈紫红色，皮温略高，夜班护士诉因患者及家属拒绝翻红色，皮温略高，夜班护士诉因患者及家属拒绝翻身，多次劝说无效，故夜间未按时翻身。责任护士身，多次劝说无效，故夜间未按时翻身。责任护士立即上报护士长，护士长和责任护士重新评估该患立即上报护士长，护士长和

3、责任护士重新评估该患者皮肤后诊断为者皮肤后诊断为期压疮，护士长进一步与患者及期压疮，护士长进一步与患者及家属交流沟通，取得了患者及家属的合作，同时强家属交流沟通，取得了患者及家属的合作，同时强调各班必须对该患者加强压疮预防及处理等措施，调各班必须对该患者加强压疮预防及处理等措施，并上报护理不良事件。并上报护理不良事件。事件经过：事件经过：What:What: 患者发生II期压疮When:When: 2015年05月27日晨Where:Where: 某医院内科病房Who:Who: 一位高龄女患者How:How: 夜班护士沟通无效，家属拒绝翻身，导致患者发生压疮。Extent:Extent: 2015年05月27日晨，责任护士接班时发现该患者骶尾部有一约1c

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