麻醉学-输血与血液保护

1、输血与血液保护的进展输血与血液保护的进展广州中医药大学第二附属医院广州中医药大学第二附属医院 招伟贤招伟贤问题的提出问题的提出 输血与血液保护问题一直倍受关注输血与血液保护问题一直倍受关注 ASA、WCA或或ESA会议会议 原因：原因： 输血是临床重要的治疗措施之一输血是临床重要的治疗措施之一 但对输血还有很多问题未清晰但对输血还有很多问题未清晰 输血本身仍存在许多问题输血本身仍存在许多问题 因此，有必要经常性了解有关进展因此，有必要经常性了解有关进展I. 输血相关研究输血相关研究I-1 血源短缺日渐严峻血源短缺日渐严峻 血源不足血源不足 美国几乎每个城市都发生或正经历美国几乎每个城市都发生或

2、正经历 我国也发生供血不足我国也发生供血不足 主要原因主要原因 合格献血者减少合格献血者减少 血液需求增加血液需求增加 捐血筛查更严格捐血筛查更严格 1980年代：美国人英国生活年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者个月者不得作为捐血者 疯牛病后：去欧洲疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者周者不能作为捐血者 结果：供血减少结果：供血减少5.5 后果：后果： 外科手术推迟外科手术推迟 医院资源医院资源(人力、物力人力、物力)浪费浪费I-2 输血费用日益高长输血费用日益高长I-2 输血成本争论输血成本争论 基本费用：基本费用： $285/单位单位(采集、处理、储存、分发和输用采集、处理、储存、

3、分发和输用) 血液检测血液检测(核酸技术核酸技术)： 筛查筛查HIV、肝炎等，每项增加、肝炎等，每项增加$5080/单位单位 血液处理：血液处理： 去白细胞（去白细胞（$50/单位）单位） 结果：结果：2010年的输血费：年的输血费：$500/单位单位 将输血风险计入成本将输血风险计入成本 每单位血成本将超过每单位血成本将超过$1500I-3理性思考输血的作用理性思考输血的作用 美国美国FDA和和 ICC管制的输血一直未能测试认可管制的输血一直未能测试认可 因为未能阐明：因为未能阐明： 输血到底有多大作用输血到底有多大作用? 循证医学至今仍未能说清楚循证医学至今仍未能说清楚 怎样输血才合理怎样

4、输血才合理? 某些输血并未显示改善预后某些输血并未显示改善预后 某些不输血可获同样甚至更好的预后某些不输血可获同样甚至更好的预后 某些输血还导致病人早期死亡某些输血还导致病人早期死亡I-4输血研究与困惑输血研究与困惑 指南的困惑：许多国家都以指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征作为输血指征 Hb临界值约临界值约34.5 g/dl25-27 (Jehovahs Witness) 但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输 系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？I-4-1 输血输血临床对比试验临床对比试验

5、 800例重症例重症:限制性：限制性：Hb低于低于7 g/dl输血输血非限制性：低于非限制性：低于910 g/dl输血输血结果：并发证、住院天数等预后未见差异结果：并发证、住院天数等预后未见差异 300例心脏：例心脏：限制输血组多器官衰竭较低限制输血组多器官衰竭较低其它预后指标无不同其它预后指标无不同 meta分析分析30,31也得到相似结果也得到相似结果 初步结论：初步结论：非限制性输血并未带来更好的临床预后非限制性输血并未带来更好的临床预后I-4-2库血氧供作用的疑问库血氧供作用的疑问33-36 库存红细胞问题多：库存红细胞问题多： 细胞内和细胞膜物质丢失细胞内和细胞膜物质丢失 细胞因子、

6、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质 不能正常摄取和释放氧气不能正常摄取和释放氧气 甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38 初步结论初步结论 库血输入早期不能使体内氧供增加库血输入早期不能使体内氧供增加 新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按）编者按）I-5 输血对机体的不良作用输血对机体的不良作用 早期：免疫导致溶血早期：免疫导致溶血 后来：传播疾病后来：传播疾病 现在：传播疾病免疫性疾病现在：传播疾病免疫性疾病 感染和肿瘤复发感染和肿瘤复发 肺损伤肺损伤 免疫性疾病免疫性

7、疾病I-6输血传播疾病问题输血传播疾病问题 当今发达国家普遍当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低筛查，残留风险和传播非常低 亚非地区依然严峻亚非地区依然严峻残留风险残留风险HIVHBVHCV欧洲欧洲北美北美亚洲亚洲非洲非洲1/8001/800万万1/1801/180万万1/100001/100001/10001/10001/1001/100万万1/ 221/ 22万万1/33001/3300万万1/1601/160万万I-6-1主要输血传播疾病主要输血传播疾病1HIV：有：有HIV-1和和HIV-2两种亚型两种亚型2肝炎病毒：现知有种，明确的有种肝炎病毒：现知有种，明确的有种3WN

8、V：2002年美国年美国3300例感染，其中例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎例脑炎和脑膜炎4HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病：神经系统及淋巴肿大或白血病5微病毒微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症6疱疹病毒：疱疹病毒：6型和型和7型婴儿疹热；型婴儿疹热；8型型Kaposi肉瘤辅助病毒肉瘤辅助病毒7CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥8EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高9TTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒10S

9、EN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎11.Prions(CJD) ：致神经变性，：致神经变性，02年英国年英国130例，法、意少量病例例，法、意少量病例I-7 小小 结结 血源紧张和输血费用高长仍在继续血源紧张和输血费用高长仍在继续 异体输血并发症与疾病传播风险依然存在异体输血并发症与疾病传播风险依然存在 严把输血指征和输血指征个体化仍待努力严把输血指征和输血指征个体化仍待努力II、血液保护研究进展、血液保护研究进展II-1 对血液保护措施的理解对血液保护措施的理解 II-1-1 自体血储备自体血储备 结论结论 有一定价值，但费用高、风险较大有一

10、定价值，但费用高、风险较大 性性/价比并不优价比并不优 因此不十分提倡因此不十分提倡25-27 优点优点 缺点缺点避免输血传播疾病避免输血传播疾病避免红细胞同种免疫避免红细胞同种免疫增加供血量增加供血量为有同种抗体病人提供血液为有同种抗体病人提供血液避免某些输血不良反应避免某些输血不良反应有血液问题病人供血保障有血液问题病人供血保障不能减少细菌污染危险性不能减少细菌污染危险性不能减少不能减少ABO不相容错误不相容错误可能比异体血成本更高可能比异体血成本更高不输而浪费不输而浪费增加自体供血者不良意外增加自体供血者不良意外围术期贫血和增加输血可能围术期贫血和增加输血可能II-1-2 对促红素与铁剂

11、对促红素与铁剂 围术期促红素铁剂得到认可围术期促红素铁剂得到认可 可使贫血病人可使贫血病人RBC容积扩增容积扩增50% 对慢性疾病所致贫血有益对慢性疾病所致贫血有益 类风湿类风湿II-1-3 (1)急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANH） 模型提示，模型提示， Hct降到降到20%才能有效减少失血才能有效减少失血29 临床显示，临床显示， 低度低度ANH(15%)节省节省100ml红细胞红细胞30,31 中度中度ANH（目标（目标Hct28%)， 失血失血2600ml，可减少，可减少RBC丢失丢失215ml(2)对对ANH的作用分析的作用分析 成人成人Hct 0.4、血容量、血容量5L：

12、手术失血手术失血3000ml，术后，术后Hct25，一般安全，一般安全 ANH前前Hct为为0.40.45， 允许失血允许失血2,5003,500 ml，术后，术后Hct在在0.28 ANH降低降低CaO2 但心功代偿和原先过剩氧供作保障但心功代偿和原先过剩氧供作保障 CO有效代偿，有效代偿，0.250.30Hct与与0.3035的氧供相当的氧供相当 ANH收集血室温储存，收集血室温储存，8h内回输凝血成分破坏少内回输凝血成分破坏少 对凝血障碍或体外循环手术意义大对凝血障碍或体外循环手术意义大32 ANH在前列腺、膝、髋置换应用在前列腺、膝、髋置换应用 节血明显节血明显 操作费、管理费和安全性

13、等优于自血储备操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-35II-1-4(1)术中血液回收术中血液回收 术中失血量大者有特殊价值术中失血量大者有特殊价值 洗涤回收洗涤回收RBC质量高，与库血相近或更好质量高，与库血相近或更好 恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌 术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌(2)术后血液回收术后血液回收 引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后 特点：特点： 较稀释较稀释 溶血和去纤维蛋白溶血和去纤维蛋白 含有高浓度细胞因子含有高浓度细胞因子 安全性有争议安全性有争议 回输限量

14、：回输限量：1400ml以内以内 效益效益44-48 ：报道不一：报道不一 2份提示有好处份提示有好处 3份显示缺乏效益份显示缺乏效益(3) 血液回收不良反应血液回收不良反应 不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见40 但报告但报告3例致死性空气栓塞（美国）例致死性空气栓塞（美国） 可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用（我院资料）（我院资料）(4)血液回收的效益血液回收的效益 成本成本: 非洗涤式：相当于非洗涤式：相当于1单位血单位血 洗涤式：相当于洗涤式：相当于2单位血单位血 心、胸

15、及矫形手术缺乏效益心、胸及矫形手术缺乏效益40, 41 与输库血费用相当与输库血费用相当 效益体现在出血多的手术效益体现在出血多的手术 主动脉瘤修复主动脉瘤修复 二次关节置换二次关节置换 肝移植等肝移植等II-2几类手术的血液保护实践几类手术的血液保护实践II-2-1(1) 心脏手术心脏手术抑肽酶作用抑肽酶作用 1975年年Nagaoka报告报告58例抑肽酶显著减少例抑肽酶显著减少CPB出血出血9 1987年美国年美国FDA认可减少认可减少CABG出血和输血出血和输血 1995年多中心对比年多中心对比254例例 使二次使二次CABG失血减少失血减少40%50% 使输血病例数减少使输血病例数减少

16、30% 1998年，多中心研究年，多中心研究796例大剂量抑肽酶例大剂量抑肽酶11 减少术后出血减少术后出血40% 减少输血病例减少输血病例50% 结论：结论： 初次或再次初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血(2) 抑肽酶费用与效益抑肽酶费用与效益 数学模型结果：数学模型结果： 初次初次CABG、全量或半量不明显增加总费用、全量或半量不明显增加总费用 再次再次CABG，减少住院和远期实质费用，全量更具效益，减少住院和远期实质费用，全量更具效益 全量虽然药费增加，但全量虽然药费增加，但 可节省可节省$1,500其他费用其他费用 减少脑卒中及较少围

17、术期心梗减少脑卒中及较少围术期心梗 也承认：也承认： 模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响II-2-2(1) 矫形外科的血液保护矫形外科的血液保护 关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术 以往输血病人约以往输血病人约30% 类风湿者输血高达类风湿者输血高达69% 术前贫血是输血率增加的原因之一术前贫血是输血率增加的原因之一(2) 减少输血策略减少输血策略 术前促红素，不主张自体血储备术前促红素，不主张自体血储备 二次关节置换者采取二期手术二次关节置换者采取二期手术 即一期去除假体即一期去除假体 接受促红素治疗接受促红素治

18、疗 再行二期关节置换再行二期关节置换 结果：使输血率从结果：使输血率从88降低到降低到44(3)抑肽酶作用抑肽酶作用 Kasper （1998年）年） 小剂量小剂量(20,000 KIU/kg)：未见有作用：未见有作用 Langdown 150万万KIU：无减少失血作用：无减少失血作用 Janssens 10,000 KIU/kg500,000 KIU/h 减少失血减少失血26%和输血量和输血量47 Murkin 分试验组和对照组比较输血率分试验组和对照组比较输血率 试验组输血率试验组输血率6 对照组输血率对照组输血率15% 结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血(4

19、)(4)抑肽酶在抑肽酶在脊柱手术脊柱手术 Rochette： 可减少可减少50输血输血 Urban： 减少失血和输血减少失血和输血 Lentschner 对比对比72例后路腰椎手术例后路腰椎手术 减少失血减少失血31%，p0.007 减少输血量减少输血量55.8% p0.02(5)抑肽酶与恶性肿瘤手术抑肽酶与恶性肿瘤手术 Amar (69例例) 骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术 抑肽酶抑肽酶200万万KIU后后50万万KIU/h输注输注 未发现减少失血未发现减少失血 Capdevila 髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤 抑肽酶抑肽酶100万万KIU50万万KIU/h 减少术中失血减少术中失血56%(p 0.05) 减少输血减少输血57%(p0.05)II-3-1肝移植血液保护肝移植血液保护抑肽酶在抑肽酶在肝移植中的作用肝移植中的作用 抑肽酶作用抑肽酶作用 1989年年Neuhaus首次报告减少失血首次报告减少失血35、输血、输血50 但随后的研究阴性结果，效果难确定但随后的研究阴性结果，效果难确定 Mayo Clinic的研究（的研究（66例）例） 抑肽酶组：抑肽酶组：100万万25万万/h 术中术中RBC用量减少用量减少2819951998，欧洲多中心研究肝移植，