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文档简介
1、2012-05-03 11:00首次病程记录患者刘才华,男, 60岁,因“间断腹胀、腹痛 4年余,再发 7 天伴心悸、乏力、头晕”于 2012-5-3 10 :30 入院。一、病例特点1、老年男性患者,起病急缓慢,病程长;2、以间断腹胀、腹痛 4 年余,再发 7天伴心悸、乏力、头晕为主要症状,既往曾在多个 医院诊断治疗;3、查体:腹平软,上腹部轻压痛,无肌紧张,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音 阴性,肠鸣音正常。4、辅助检查:无。二、诊断及诊断依据慢性浅表性胃炎 依据:老年男性患者,起病缓慢,病程长;以间断腹胀、腹痛 4 年余, 再发 7 天伴心悸、乏力、头晕为主要症状,既往曾在多个医院诊
2、断治疗;查体腹平软,上腹部 轻压痛,无肌紧张,无反跳痛。三、鉴别诊断1、胃癌 胃癌与慢性胃炎相似症状如食欲不振、上腹不适、贫血等,少数胃窦胃炎的 X 线征象与胃癌颇相似,需特别注意鉴别。绝大多数患者胃镜检查及活检有助于鉴别。2、消化性溃疡 两者均有慢性上腹痛, 但消化性溃疡以上腹部规律性、 周期性疼痛为主, 而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠胃镜检查。3、慢性胆道疾病 慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹痛、腹胀、嗳气等消化不良的症 状,易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现,胆囊造影及B 超异常可最后确诊。四、诊疗计划1、内科护理常规,二级护理;2、清淡软食;3、以青霉素抗
3、炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治 疗;4、作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片等辅助检查;5、避免辛辣等刺激性食物,戒烟酒,防止受凉。医师签名:2012-05-04 08:30# 副院长查房记录今日 #副院长查房,认真听取病史汇报,追问病史,系统查体后,分析总结如下: 1、老年男性患者,起病缓慢,病程长; 2、以间断腹胀、腹痛 4 年余,再发 7 天伴心悸、乏力、 头晕为主要症状; 3、查体:腹平软,上腹部轻压痛,无肌紧张,无反跳痛,肝脾肋下未扪及, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。 #副院长认为患者既往无胆道疾病史, 无进行性消瘦, 疼痛无规律性、周期性,故慢性胃炎可能性大,慢性胃炎又分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性 胃炎、慢性糜烂性胃炎,目前患者无贫血、消瘦、舌炎、腹泻等,上腹痛症状较轻,无明显有 出血,如呕血、黑便,无规律性腹痛,疼痛经常出现于进食过程中或餐后,多数位于上腹部、 脐周,所以目前 慢性浅表性胃炎 诊断成立,指示以青霉素抗炎、泮托拉唑抑制胃酸、山莨宕碱 解痉止痛、枸橼酸铋钾保护胃粘膜等治疗,作胃肠钡餐、血常规、生化、心电图、胸片、胃镜 检查及活检等辅助检查,密切观察病情变化。已遵照执行。查房医师签名: 医师签名:(注
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