科室诊疗质量与安全管理方案文本记录本

1、.科室医疗质量与安全管理记录本科年.目录1、科室质量与安全管理框架及职责分工2、医疗质量与安全管理小组成员及职责3、医疗质量与安全管理小组工作计划4、一月份月度活动记录5、二月份月度活动记录6、三月份月度活动记录7、四月份月度活动记录8、五月份月度活动记录9、六月份月度活动记录10、上半年活动记录11、七月份月度活动记录12、八月份月度活动记录13、九月份月度活动记录14、十月份月度活动记录15、十一月份月度活动记录16、十二月份月度活动记录17、年度活动记录.科室质量与安全管理框架及职责分工一、科室质量与安全管理小组消防病 案医院医 疗住院特 殊护 理安全质 量感染质 量医师药 品质 量管理

2、管 理管理与 安规范（ 抗管 理小组小组小组全 管化培菌 药小组理 小训小物 ）组组管 理小组业 务住 院医疗疑难危 急值 班围 手合 理临 床临 床医 疗出 院学 习诊 疗技术危重值 报和 交术 期用 药用 血路 径不 良患 者与 培管 理档案患者告 管接 班管 理管 理管 理单 病事 件随 访训 管小组管理管理理 小管 理小组小组小组种 管管 理管 理理 小小组小组组小组理 小小组小组组组二、职责分工：.医疗质量与安全管理小组成员及职责组长：副组长：组员：组长由科室主任 / 副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室

3、情况调整）医疗质量与安全管理小组职责：1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。4、根据职能部门要求落实整改工作。5、提出下月的工作计划。.医疗质量与安全管理小组工作计划.月份科室医疗质量与安全管理活动记录时间：地点：主持人：参加人员（要求参加人员亲自签名） ：记录人员：一、上个月医疗质量及安全整改情况.二、本月医疗质量及安全管理

4、工作总结（一）整体情况（1 、重要指标数据；2 、疑难危重患者管理；3 危急值管理； 4 、交接班管理； 5 、围手术期管理；6 、合理用药； 7 、临床用血管理；8 、医疗技术管理；9 、临床路径管理；10 、住院诊疗管理；11 、医疗不良事件管理；12 、出院随访管理。 ）：（二）发现问题：三、下个月工作计划（一）本月问题整改措施：（二）（三）.四、科室本月基本指标指标本月情况去年同期情况与去年上月情况与上月比较同期比较总收入总住院人次门诊人次总手术例数重点手术例数 （死亡例数）重点疾病倒数 （死亡例数）住院超过30 天例数并发症例数术后感染例数非计划再次手术例数不良事件例数危急值报告例数

5、药占比（各科室目标值）法定传染病报告率100%重大医疗过失行为和医疗治愈好转率 90 入出院诊断符合率95%手术前后诊断符合率入院三日确诊率 90%临床主要诊断与病理诊断急危重症抢救成功率门无菌手术切口甲级愈合率无菌手术切口感染率麻醉死亡率 0.02 .医院感染率 10 医院感染漏报率 10 急救物品完好率100%甲级病案率 90%处方合格率 95 开展成分输血比例（每季全血和成分输血适应症合平均住院日 9择期手术患者术前平均住床位使用率 93%病床周转次数 19 次年药品收入占总收入比例门诊患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗住院患者微一类切口预防性抗菌药物住院患者抗菌药物使用强清洁手术预防使用抗菌药特殊使用级抗菌药物微生限制使用级抗菌药物微生非限制使用级抗菌药物微三基三严考核合格率临床路径入组率、入组后自体输血率达到 35%术中合理用血率 95 .五、本月核心制度的落实情况首诊负责制度三级查房制度会诊制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术