食管癌的外科治疗进展培训资料

1、食管癌的外科治疗进展 l1969年至年至1979年年l83,783例例l122publicationsl手术率手术率58l切除率切除率39l术后死亡率术后死亡率29l五年生存率五年生存率4l1980年至年至1988年年l76,911例例l130publicationsl切除率切除率56 l术后死亡率术后死亡率13l五年生存率五年生存率10中位生存率（M）五年生存率（）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814lTis 原位癌（原位癌（carcinoma in situ）lT1 累及粘膜下层累及粘膜下层lT2 累及固有肌层累及固有肌层lT3 累及外膜及食管旁组织累及外膜及食管旁组织lT4

2、 累及临近组织器官累及临近组织器官lN0 无淋巴结转移无淋巴结转移lN1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移lM0 无远处转移无远处转移lM1 远处转移远处转移 M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移远处脏器或非区域淋巴结转移 STAGE GROUPINGTNM五年生存率五年生存率（）（）Stage 0TisN0M0Stage IT1N0M060Stage IIAT2N0M030T3N0M0Stage IIBT1N1M040T2N1M0Stage IIIT3N1M013T4Any NM0S

3、tage A Any TAny NM1a3Stage BAny TAny NM1bl指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长生率迅速增长l增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位l添加了添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg. 1994 )l阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切关系密切（Lerut T et al 2003, Steven R. D

4、eMeester et al 2003） -cox回归分析：回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异l故不能简单划为故不能简单划为N0、N1、M1alAJCC（02年）年）lT1lN分期分期lM分期分期l修改建议修改建议lT1a（粘膜层）（粘膜层）I 期期lT1b（粘膜下层）（粘膜下层）lN0lN1（02阳性淋巴结）阳性淋巴结）lN2（3个以上阳性淋巴结）个以上阳性淋巴结）lM1a取消取消l全身体检全身体检l影像学方法影像学方法 胸部平片、胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG

5、-PETl食管镜、支气管镜食管镜、支气管镜l胸腔镜、腹腔镜胸腔镜、腹腔镜l食管拉网、细针穿刺活检食管拉网、细针穿刺活检lT分期分期（超声下第四层面）（超声下第四层面）lN分期分期（形态、大小、内在超声特征、边界）（形态、大小、内在超声特征、边界）l细针穿刺活检细针穿刺活检l极早期局限于粘膜的病变的切除极早期局限于粘膜的病变的切除l术后复发肿瘤的早期发现（术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度灵敏度: 95%, 特特异性异性: 80%, 阳性预测值阳性预测值: 88%, 阴性预测值阴性预测值: 82% ）lT1：准确率为准确率为83.5， 16.5 夸大夸大lT2：准确率为准确率为73，10低估，低估，

6、17夸大夸大lT3： 准确率为准确率为89， 5 低估，低估，6夸大夸大lT4：准确率为准确率为89， 11 低估低估 meta-analysis(21 series) ，Rsch，1995lN分期灵敏度分期灵敏度89，特异性，特异性75，准确率，准确率84（Catalano et al, 1994）lN1：阳性预测值：阳性预测值86，阴性预测值，阴性预测值79lN分期准确率分期准确率77 （ Rsch，1995 ） N0：69 N1：89l细针穿刺活检：灵敏度细针穿刺活检：灵敏度92，特异性，特异性93，准确，准确率率100，阴性预测值，阴性预测值86（Wiersema,1997）l腹腔淋巴

7、结穿刺活检：灵敏度腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性，特异性97，阳性预测值阳性预测值95，阴性预测值，阴性预测值82（Reed et al, 1999）lT分期（食管壁厚度）准确率（分期（食管壁厚度）准确率（5964） -正常上限正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等）管树、左主支气管、心包等） 准确率：准确率：43.8lN分期（胸段食管）分期（胸段食管） 准确率：准确率：4874 （Holscher et al, 1994） 准确率：准确率：6

8、196，敏感度：，敏感度：8% 75% ，特异性：，特异性：60 98 （Chandawarkar et al, 1996）lM分期分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移：肝脏、肺等远处脏器转移 l在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见为放疗定位提供参考意见l区分术后复发与术野纤维化区分术后复发与术野纤维化 纤维化在纤维化在T2加权显示为低信号区，在加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区加权显示为延迟信号或无信号区l用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感

9、度与特异性与总体敏感度与特异性与CT类似：类似：60l自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影l空间分辨能力不及空间分辨能力不及CTl费用较高费用较高 l发现早期食管癌发现早期食管癌l可发现淋巴结（可发现淋巴结（1cm）转移或远处）转移或远处转移转移,主要用于证实主要用于证实cN0（Flamen et al，2000）l肿瘤附近的转移淋巴结不易区分肿瘤附近的转移淋巴结不易区分l准确率：准确率：37%90%(低于肺癌低于肺癌) （ Luketich et al, 1999 ）lmethy1-11 Ccholine-PET可提高可提高cN1准确率准确率（Kobori

10、 et al,1999）l胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检隔胸膜，进行淋巴结取样活检l腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移肝脏转移l准确的准确的TNM分期分期l评价术前放化疗效果评价术前放化疗效果l放疗范围个性化的实施放疗范围个性化的实施灵敏度（） 特异性（）阳性预测值（）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8l手

11、术治疗手术治疗 -姑息性手术姑息性手术 -根治性手术根治性手术l内镜下治疗内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、激光切除、光动力疗法等光动力疗法等l化疗：化疗：5-Fu和顺铂为主和顺铂为主l放疗：外放射为主放疗：外放射为主l以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗l早期食管癌早期食管癌l中期（中期（）、中下段食管癌病变在）、中下段食管癌病变在5cm内，上内，上段在段在3cm内，全身情况好者内，全身情况好者l中期（中期（）、病变在）、病变在5cm以上，无明显远处转以上，无明显远处转移，全身

12、条件允许，可采用术前放化疗与手术移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法综合疗法l放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者移，全身情况良好者 l临床及临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者邻近器官如气管、肺、纵隔等者l已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者l有严重心、肺或肝功能不全者有严重心、肺或肝功能不全者l严重恶病质者严重恶病质者l西方国家常规使用西方国家常规使用l后外侧切口后外侧切口 国外较多见国外较多见 食管床暴露良好食管床暴露良好 术中需再次翻

13、身、二次消毒铺巾，耗时多术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加l前外侧切口前外侧切口 我国使用较多我国使用较多 食管床暴露较差食管床暴露较差 手术时间较短手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小Orringer, et al. World J. Surg. 2001;25:196-203l胸内吻合胸内吻合 国产吻合器：常州国产吻合器：常州GW1、上海、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科进口吻合器：强生、外科 价格较贵

14、、切割不全或钉合不全等机械故障较少价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 l颈部吻合颈部吻合 连续或间断手工缝合连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000分期例数五年生存率 中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M000 例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528三野清扫二野清扫PKato et al199165480.1（无差别

15、）Nishihira et al199848330.03l国内外文献认为国内外文献认为VATS行食管癌根治可行行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002l适用于一般情况或肺功能较差不能耐受适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者常规开胸手术的患者l术后死亡率及并发症发生率与常规手术术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似相似l与常规手术之间长期生存率的差别尚无与常规手术之间长期生存率的差别尚无定论定论 l理由理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性对一部分患者来说

16、手术均为姑息性 存在较高的术后复发率存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术后方案选择术前了解耐药种类、便于术后方案选择l缺点缺点 延误手术时机延误手术时机 仅有仅有50的患者对术前治疗有反应的患者对术前治疗有反应 l化疗化疗 以以DDP加加5-Fu为主为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解（存在完全缓解（CP）的患者可能有益）的患者可能有益 未明显提高生存率未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 l放疗放疗 术前总剂量为术前总剂量为2040Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率理论上讲可通过最佳的局

17、部控制而延长生存率 1147病例的病例的meta分析显示未明显提高生存率分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83l术前放化疗术前放化疗 DDP加加5-FU 放射剂量放射剂量4060Gy 用于用于stage IIIII患者患者 完全缓解率（完全缓解率（CP）有所提高）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实目前存在争议，尚需进一步研究证实l对生存率无明显影响对生存率无明显影响l仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由由35降低至降低至10l仅应用于不完全切除或切缘阳性者仅应用于不完全切除或切缘阳性者l根治性切除术后不推荐使用根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为复发率仅为10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30l目前疗效不明确目前疗效不明确l可能对术后淋巴结阳性者有效可能对术后淋巴结阳