中国胃食管反流病共识意见-2014

1、实用标准文案中国霓食管反流病共识意见-2014胃食管反流病（GERD是临床常见病，其在我国人群中的发病 率约为5%- 10%自2007年我国发布GERDB疗共识意见至今的7 年时间内，GER破疗有了长足的发展，亦有很多高质量临床研究问 世。为推动GER觊范化诊疗的普及、提高临床医生的 GER畛疗水 平，中华医学会消化病学分会发起的 2014年中国胃食管反流病 共识意见（以下简称：共识意见）。GERD）症状与诊断GERD）症状 症状是诊断GERD）重要依据。共识意见指出：GERD 的典型症状是烧心和反流；不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼 感、暧气等。其中胸痛患者在进行反流评估前需先排除心脏的

2、因素。 此外，GERDT伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘以及牙 蚀症等。GERD）诊断 质子泵抑制剂（PPI）试验、食管反流监测及内镜 检查是常用的GER陟断手段。共识意见指出，PPI试验简便有效， 可作为GER娘反流的诊断试验。对于有烧心、反流流状的患者且内 镜检杳阴件疑似 GER便者，可给予标准剂量 PPI bid,治疗12周, 如症状减轻50%匕则可判断为 PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性 反流病（NERD。食管反流监测是GERD）有效检查方法，未使用PPI的患者可选择 单纯pH监测，若正在使用PPI治疗则需加阻抗监测以检测非酸反流。值得注意的是，与其他国家相比，我国共识意见对内

3、镜检查的推 荐更为积极，建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。对于 内镜检查正常的患者，在其检查过程中不推荐常规进行食管活检。此外，共识意见认为食管测压可了解食管动力状态，可用于术前评估， 但不能作为GERD勺诊断手段。GERD）治疗改善生活方式 共识意见指出：减肥、戒烟、抬高床头等生活方 式的改善对减轻GERDS状可能有效。PPI治疗 截至目前，PPI仍然是治疗GERD）最有效药物。在安 慰剂对照的研究中证实PPI对缓解GERDE状和愈合反流性食管炎均 有很好疗效。有研究数据显示，实现 GERDB疗中最优胃酸抑制需要 在24小时中患者胃内pH>4的时间达到16小时，而PPI标准剂

4、量qd 服用，多数难以达到治疗 GERD）最优胃酸抑制。共识意见指出，单_ 剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可尝试换用另一种 PPI。支持该推荐意见的临床证据之一是 2009年发表的一项多中心、 观察性临床研究，该研究对3887例初始采用奥美拉嘎、泮托拉嘎、 雷贝拉嘎和兰索拉嘎治疗后换用埃索美拉嘎（40mg/d）的患者进行了满意度调查，结果显示有约70%勺患者表示获得了更为满意的疗效。在治疗疗程方面，共识意见认为， PPI治疗GERD!用疗程至少8 周。该推荐意见的证据之一是 2006年发表的一项荟萃分析，该项荟 萃分析对比了 PPI治疗4周和8周对GERDJ疗效，结果表明，与

5、治 疗4周相比，治疗8周可将症状缓解率和食管炎愈合率提高 10%U上。有研究显示，合并食管裂孔疝的 GERDB疗需要更高剂量的PPI; 糜烂性食管炎洛杉矶分级（LA） C/D患者经PPI治疗8周后的愈合率 显著低于LA-A/B患者，基于上述证据，共识意见指出，合并食管裂 孔疝的GER速者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍。PPI的维持治疗 有研究数据显示，GER速者停止使用PPI后有 极高的复发率，因此绝大多数的 GER速者需要维持治疗。共识意见 指出，NER或轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停药后症状复发者 可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及 Barr

6、ett食管患者通常需要PPI持续维持。PPI与抗血小板药物的联合使用PPI与抗血小板药物联用对心血管事件发生率的影响目前尚存争议，西方国家早期研究认为两者合 用可增加心血管事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无 相关研究。难治性GERD勺诊疗共识意见指出，难治性 GER随无统一定义，可认为 双倍剂量的 PPI治疗812周后烧心和（或）反流等症状无明显改善。PPI治疗无效的原因多样，首先需检查患者的依从性，并优化PPI 使用。在药物的选择方面，抑酸强度高、个体间代谢速率差异小的 PPI是优选。难治性GER9者需进行食管阻抗-pH监测及内镜检查等评估。若 反流监测提示存在症状相关酸反流，可

7、增加 PPI剂量和（或）换一种PPI,或在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗食管下端括约肌的一过 性松弛治疗。有研究显示，增加埃索美拉噪剂量至 80mg可改善食管pH异常及 病理反流。止匕外，其用于治疗糜烂性食管炎不受 CYP2C1基因多态性 影响。GER医并症及食管外症状反流性食管炎和Barrett食管是GERD）重要组成部分。共识意 见指出，反流性食管炎患者，尤其是 LA-C及D级患者治疗后建议进 行定期随访。Barrett食管患者推荐进行定期内镜复查，以便早期发 现异型增生和早期癌。对于合并食管狭窄的GER电者，经食管扩张治疗后需 PPI维持 治疗以改善吞咽困难的症状及减少再次扩张的需要，

8、但是国内暂无相 关研究报道。此外，GER的哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，因此，在确诊 反流相关前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎、 若有典型的反流症状，可进行 PPI试验。共识意见同时指出，GER胖食管外症状的患者PPI治疗无效时需 进一步评估，寻找相关原因。PPI无效的食管外症状症者不建议行外科手术治疗。在7月3日中国医学论坛报对由中华医学会消化病学分会发起 制定的2014年中国胃食管反流病共识意见（以下简称：共识意见）发布解读会进行了报道。会后，参与共识意见制定的中山大学附属第一医院陈湖教授、北京大学第三医院周丽雅教授、上海交 通大学医学院附属瑞金医院袁耀宗教授和第二军

9、医大学附属长海 医院邹多武教授接受了媒体采访，就共识意见的制定背景、推荐意 见证据来源及其中涉及的胃食管反流病（GERD诊疗问题进行了解 答。Q:共识意见是在什么背景下制定的？制定方法和流程是怎样 的？陈湖教授：目前距离我国上一版GERIM疗专家共识的发 布已过去了 7年的时间，对于指南或共识，一般在 5年左右进行更 新是比较合适的。本次共识意见采用Delphi程序制定，这是一个医学及工科领域 为达成对复杂问题的共识而采用的方法。其实施具体包括如下步 骤：确定专家组成员；拟定共识意见；对每条共识意见进行 文献检索，寻找支持证据；对证据进行分级；投票讨论，对意 见反复进行无记名投票直到形成共识。

10、本次共识意见的制定从2014年1月开始制定总体框架，到5月 份结束第三轮现场投票并最终定稿。Q: GERD）治疗方法主要有哪些？周丽雅教授：在此次共识意见的制定过程中，所有专家都一 致认为减轻体重、抬高床头、戒烟等生活方式的改善对GERM能有效。质子泵抑制剂（PPI）是GERD!疗的首选药物。有研究数据显 示，治疗GERD勺最优胃酸才制需要在24小时内患者胃内pH>4的 时间达到16小时（66% ,而PPI标准剂量qd服用多数难以达到 治疗GERD勺最优胃酸抑制效果。共识意见指出，单剂量 PPI治疗 无效可改用双倍剂量；一种 PPI无效可尝试换用另一种PPI。一项 综述对比了不同种类PP

11、I对24小时胃内pH的影响，结论指出，埃 索美拉口坐40mg/d的抑酸疗效优于奥美拉口坐20mg/d、40mg/d及其他 标准剂量PPL 一项纳入3887例初始采用奥美拉嘎、泮托拉嘎、雷 贝拉嘎和兰索拉嘎治疗效果不佳 GERIB者的观察性研究结果显示， 70%勺患者在换用埃索美拉嘎（40mg/d）后获得了更为满意的疗效。 在治疗疗程方面，通过对多项临床研究的分析总结，共识意见推荐 PPI治疗GER改用疗程至少8周。止匕外，有研究结果显示，合并食 管裂孔疝的GER防疗需要更高剂量的PPI;糜烂性食管炎洛杉矶分 级（LA）C/D患者经PPI治疗8周后的愈合率显著低于LA-A/B患者, 基于上述证据

12、，共识意见指出，合并食管裂孔疝的GER电者以及LA-C/D级患者PPI剂量应加倍。止匕外，GER9者也可以选择手术治疗或内镜下治疗，然而，手 术治疗往往伴随并发症风险；内镜下治疗的长期有效性还缺乏大样 本的随机对照研究证实，因此，制定治疗决策时要充分评估患者的 个体化需求。Q: PPI用于诊断性试验和维持治疗时的剂量和疗程如何？陈湖教授：共识意见指出，PPI试验简便有效，可作为GERD 酸反流的诊断试验。对于有烧心、反流症状且内镜检查阴性的疑似 GER愚者，应给与标准剂量PPI bid，治疗12周，如症状减轻50% 以上，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为非糜烂性反流病（NERD。GERD患者

13、在停用PPI后有极高的复发率，因此，维持治疗对 大多数GER9者是必要的。GERD勺维持治疗方法主要包括：持续维持，指当症状缓解后维持原剂量或半量PPI qd,长期使用；间歇治疗，指PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应 用的是隔日疗法。在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI 维持；按需治疗，是指经初始治疗成功后停药观察，一旦出现烧心、 反流症状，随机再用药至症状消失。共识意见指出，NER及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者停 药后症状复发者可采用按需维持，PPI为首选药物。重度食管炎（LA-C和D级）及Barrett食管患者通常需要PPI持续维持治疗。Q: PPI长期使用或与

14、其他药物联合使用是否会产生不良后果？陈湖教授：共识意见指出，西方国家有证据显示 PPI长期使 用可增加艰难梭状芽胞杆菌感染的风险，我国尚无相关研究。PPI与抗血小板药物氯毗格雷联合使用对心血管事件发生率的 影响是目前备受关注的争议性问题之一。由于PPI和氯毗格雷均通 过细胞色素P450酶代谢，因此在机制上存在相互作用的可能。早 期的回顾性研究认为，PPI与氯毗格雷联合使用可增加心血管不良 事件的潜在风险，然而，近期前瞻性研究则证实，抗血小板药物氯 毗格雷和普拉格雷与PPI联合使用不改变心血管事件发生率。鉴于 此，2013年美国消化病学院GERDf南指出，在同时应用氯毗格雷 的患者中，不需要改变

15、PPI治疗，因为心血管不良事件风险似乎未 增加。共识意见指出，西方国家早期研究认为两者合用增加心血管 事件发生率，近期前瞻性研究认为无影响，我国尚无相关研究。Q:难冷性GERD勺主要病因有哪些？应如何优化 PPI的使用？袁耀宗教授： 共识意见指出，难治性GER时无统一定义， 可认为双倍剂量的PPI治疗812周后烧心和（或）反流等症状无 明显改善。PPI治疗对大多数 GER速者都是有效的，对于难治性 GERD 患者，要判断其症状是否为反流造成的。如确定为反流相关原因导 致的GER呢状，应对PPI的治疗进行优化。例如，在服用药物方 面注意提高患者的依从性；在治疗药物方面要选择抑酸强度高、个 体间代

16、谢速率差异小的PPI。2013年美国消化病学院GER师南指 出，与其他PPI相比，埃索美拉嘎治疗4周可使GER唯状控制率 提高8%治疗8周可使糜烂食管炎愈合率提高5%止匕外，增加PPI 的剂量或换用另一种PPI也是难治性GERD）有效治疗手段。Q目前对于因食管外症状就诊的患者， 在什么情况下会考虑对 其进行GERDF估？邹多武教授： 共识意见指出，反流性食管炎患者，尤其是 LA-C/D级患者治疗后建议进行定期随访。为检查食管炎是否愈合以 及排除漏诊Barrett食管，重度（LA-C/D级）反流性食管需要内镜 复查。Barrett 食管有发展为食管腺癌的危险性，为早期发现异型 增生和早期癌，共识意见推荐Barrett食管患者推荐定期内镜复查。合并食管狭窄的患者经扩张后需 PPI维持治疗以改善吞咽 困难的症状及减少再次扩张的需要，但是国内暂无相关研究报道。此外，GERDB够引起哮喘、慢性咳嗽及喉炎等症状，对于这些 患者应该在确诊反流相关前排除非反流因素。伴随食管外症状患者 的治疗涉及到多学科之间的合作，事实上，这些患者初诊有可能在 其他专科进行，在排除其他疾病之后，考虑进行 GERD勺相关诊断 流程，如进行PPI试验。Q:此次公布的共识意见有哪些亮点？陈湖教授： 在GERD勺诊断部分，我们强调了早期内镜检查 的必要性，在这一点上