初级护师-基础护理学讲义【全】(16)

1、初级护师考试辅导基础护理学第十六章病情观察第一节概述1 .病情观察的意义护理人员应具备的条件护理人员必须具备广博的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能 力，做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。病情观察的方法视诊是最基本的检查方法。2 .病情观察的内容病情观察的内容一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察（一）一般情况的观察1 .发育与体型成人的体型分为三种： 均称型（正力型）：即身体各部分匀称适中， 此型多见；瘦长型（无力型） 身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角v 90。；矮胖型（超力型）：身

2、短粗壮，颈粗肩宽，胸廓宽厚，腹上角90° 。2.饮食与营养状态般分为良好、中等和不良三个等级描述。3 .面容与表情急性病容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热 病。慢性病容，表现为面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。第5页病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨崎耸。见于大 出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。4 .体位：分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。如：昏迷或极度衰竭的病人，由于不能自行调整 或变换肢体的位置，呈被动体位；胆石病、肠绞痛的病人，在腹痛发作时

3、，常辗转反侧，坐卧不宁，病人 常常采用强迫体位。5 .姿势与步态6 .皮肤与黏膜7 .排泄物(二)生命体征的观察1 .体温口腔37C,直肠37.5 C,腋下温度为 36.5 Co常见的热型主要有：稽留热：体温持续在 39.040c左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过 1.0 C,常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等 ；弛张热：体温在 39.0 C以上，但波动幅度大，24小时体温差在 1.0 C以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等 ；间歇热：高热期和无热期交替出现，常见于疟疾等;不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定，常见于流行性感冒、癌性发热等。体温低于35 c以下

4、称体温过低，多见于休克及极度衰竭病人。2 .脉搏：正常为60100次/分。(1)速脉： 100次/分。(2)缓脉： 60次/分。节律异常(1)间歇脉一一二联律、三联律。见于各种心脏病或洋地黄中毒患者。 脉搏短细见于房颤。脉率心率。3 .呼吸：正常安静状态为 1620次/分。呼吸与脉搏的比例为 1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性 以胸式呼吸为主。（1）潮式呼吸：呼吸形态如潮水状，见于颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒者。（2）深度呼吸：深而规则的大呼吸，见于尿毒症、糖尿病等所致的代谢性酸中毒病人。4 .血压血压正常值一一以肱动脉血压为准。收缩压：90139mmHg（ 1218.5kPa ）

5、。舒张压：6089mmHg8 11.8kPa）。脉压（收缩压舒张压）：3040mmHg18岁以上成年人收缩压 140mmH和（或）舒张压90mmH宓高血压。血压低于 90/60mmHg （12.0/8.0kPa ）称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。（三）意识状态的观察1 .嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简 单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2 .意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分 发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、澹语或精神错乱。3 .昏睡 病人处于熟

6、睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊 或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。4 .昏迷 最严重的意识障碍，按其程度可分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运 动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢 进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴 留。格拉斯哥昏迷评分量

7、表（GCSGCS量表总分范围为315分，15分表示清意识醒，低于 3分者为深昏迷或脑死亡。睁眼反应语百反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁目乙_2含混不也3肢体回敏4无反应1，唯宿声叹2肢体屈此3无反理_1肢体过使_2无反应1（四）瞳孔自然光线下，直径为 25mm双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒（阿托品中毒）及濒死状态。双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒、脑桥损伤。单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。（五）心理状态的观察（六）特殊检查或药物治疗

8、的观察1 .特殊检查后的观察，如内镜检查后的并发症；2 .一些治疗方法时病人的观察，如引流管的护理；3 .特殊药物治疗病人的观察。【例题】患者，女，36岁，近日来感觉身体极度不适，伴发热，遂入院治疗，入院当日体温最高时达39.4 C,最低时为37.6 C。此种发热的热型为A.弛张热B.稽留热C.间歇热D.回归热E.不规则热正确答案 A答案解析 弛张热，体温在 39.0 C以上，但波动幅度大，24小时体温差在 1.0 C以上，最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等 。该患者 24小时体温差在 1.0 C以上。A3/4型题患者，女，因脑挫裂伤入院 2天，呈持续睡眠状态，可被唤醒，能够简单回答问题，但反应迟钝，随 后又能很快入睡。1 .该患者的意识障碍程度为A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.浅昏迷E.深