第15章 遗传病预防

1、第十五章第十五章 遗传病的预防遗传病的预防（provention of genetic diseases)第一节第一节 遗传病的普查和登记遗传病的普查和登记普查的要求普查的要求: :普查的选点要有代表性普查的选点要有代表性 普查的队伍要有专业性普查的队伍要有专业性普查的诊断要有统一性普查的诊断要有统一性登记表的内容：登记表的内容：个人病史个人病史 发育史发育史婚姻和生育史婚姻和生育史亲属病情亲属病情 系谱绘制系谱绘制第二节第二节 遗传咨询遗传咨询 遗传咨询（遗传咨询（genetic counselinggenetic counseling）是指咨是指咨询医师（询医师（counselorcoun

2、selor）与咨询者）与咨询者(counselee)(counselee)就其就其家庭中遗传病的病因、遗传方式、诊断、治疗、家庭中遗传病的病因、遗传方式、诊断、治疗、预防、复发风险等所面临的全部问题进行的讨论预防、复发风险等所面临的全部问题进行的讨论和商谈，最后做出恰当的对策与选择，并在咨询和商谈，最后做出恰当的对策与选择，并在咨询医师的帮助下付诸实施，以达到最佳防治效果的医师的帮助下付诸实施，以达到最佳防治效果的过程。遗传咨询是预防遗传病在一个家庭中出生过程。遗传咨询是预防遗传病在一个家庭中出生患儿的最有效的方法。患儿的最有效的方法。一、遗传咨询门诊和咨询医师一、遗传咨询门诊和咨询医师 遗传

3、咨询是一项复杂的工作遗传咨询是一项复杂的工作. .要有效地要有效地进行整个咨询过程进行整个咨询过程, ,需要较完备的仪器设备和需要较完备的仪器设备和具有较高专业素质工作人员具有较高专业素质工作人员, ,建立遗传咨询门建立遗传咨询门诊要求具备下列条件诊要求具备下列条件: : 合格的遗传咨询医师合格的遗传咨询医师有一定条件的实验室和辅助检查手段有一定条件的实验室和辅助检查手段有各种辅助性工作基础有各种辅助性工作基础二、遗传咨询的种类和内容二、遗传咨询的种类和内容 婚前咨询婚前咨询 婚前咨询一般提出的问题是：婚前咨询一般提出的问题是：因为男女双方或一方，或亲属中有遗传病患者，因为男女双方或一方，或亲

4、属中有遗传病患者，担心婚后是否会生出同样遗传病患儿；担心婚后是否会生出同样遗传病患儿；男女双方有一定的亲属关系，咨询俩人能否结男女双方有一定的亲属关系，咨询俩人能否结婚，如果结婚对后代的影响有多大；婚，如果结婚对后代的影响有多大；双方中有一方患某种疾病，咨询是否遗传病？双方中有一方患某种疾病，咨询是否遗传病？如结婚能否传给后代。如结婚能否传给后代。生育咨询生育咨询 生育咨询是已婚男女在孕期或孕后前来生育咨询是已婚男女在孕期或孕后前来进行咨询，一般提出的问题如下：进行咨询，一般提出的问题如下：夫妻双方之一或亲属中有某种遗传病患者，夫妻双方之一或亲属中有某种遗传病患者，咨询他们生育该病患儿的机会有

5、多大？如何咨询他们生育该病患儿的机会有多大？如何防止？防止？曾生育过智力低下或残疾儿，或患儿因病早曾生育过智力低下或残疾儿，或患儿因病早亡，询问再生育能否出现同样的情况？亡，询问再生育能否出现同样的情况？女方为习惯性流产者，是否有遗传方面的原因？女方为习惯性流产者，是否有遗传方面的原因？可否再生育？如何防治？可否再生育？如何防治？结婚多年不育，是否有遗传因素？结婚多年不育，是否有遗传因素？孕妇孕期患过病、服用过某些药物、接触过化孕妇孕期患过病、服用过某些药物、接触过化学毒物或在有放射线污染的岗位上工作过，是学毒物或在有放射线污染的岗位上工作过，是否会影响胎儿健康？否会影响胎儿健康？一般咨询一般

6、咨询 是针对遗传学中的一般问题进行咨询是针对遗传学中的一般问题进行咨询, ,包括包括: : 本人或亲属所患疾病是否是遗传病本人或亲属所患疾病是否是遗传病 性别畸形能否结婚性别畸形能否结婚? ?能否生育能否生育? ?如何处理如何处理? ? 已知患有某种遗传病能否治疗已知患有某种遗传病能否治疗? ? 疑对方有婚外情疑对方有婚外情, ,对所生子女有怀疑对所生子女有怀疑, ,要求做亲要求做亲子鉴定子鉴定, ,等等。等等。行政部门咨询行政部门咨询 卫生行政部门或计划生育部门在制定有关优卫生行政部门或计划生育部门在制定有关优生政策时常常需咨询从事医学遗传工作者的意生政策时常常需咨询从事医学遗传工作者的意见

7、。见。 例如例如, ,对某些优生法规对某些优生法规, ,条例的制定是否合理条例的制定是否合理; ;某地区常见遗传病的控制有何对策某地区常见遗传病的控制有何对策? ?某些遗传某些遗传病的调查应如何进行病的调查应如何进行? ?等等。等等。 三、遗传咨询的方法和步骤三、遗传咨询的方法和步骤 遗传咨询时遗传咨询时, ,最好是患者或是患儿和其父最好是患者或是患儿和其父母都来门诊进行咨询。母都来门诊进行咨询。 综合各种信息确定是否为遗传病综合各种信息确定是否为遗传病绘制系谱绘制系谱, ,确定遗传方式确定遗传方式对再发风险作出估计对再发风险作出估计提出对策和措施提出对策和措施 计算出再风险率后计算出再风险率

8、后, ,就可在此基础上对遗传就可在此基础上对遗传病患者及其家属提出对策和措施病患者及其家属提出对策和措施, ,供其参考供其参考与选择。这些对策包括与选择。这些对策包括: : 1. 1.产前检查产前检查 2.2.冒险再次生育冒险再次生育 3.3.不再生育不再生育 4.4.过继或认领过继或认领 5.5.人工授精人工授精 6.6.借卵怀胎借卵怀胎 7.7.离婚离婚 8.8.终止恋爱终止恋爱 以上只是咨询医师提出可供咨询者选择的以上只是咨询医师提出可供咨询者选择的若干方案，并要陈述各种方案的优缺点，让咨若干方案，并要陈述各种方案的优缺点，让咨询者做出选择，而咨询医师不应代替咨询者做询者做出选择，而咨询

9、医师不应代替咨询者做出决定。如果医师将某种方法强加于人，必然出决定。如果医师将某种方法强加于人，必然会引起不愉快的后果。会引起不愉快的后果。随访和扩大咨询随访和扩大咨询 为了确证咨询者提供信息的可靠性，观察为了确证咨询者提供信息的可靠性，观察遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对遗传咨询的效果和总结经验教训，有时需要对咨询者进行回访，以便改进工作。如果从全社咨询者进行回访，以便改进工作。如果从全社会或本地区降低遗传病发病率的目标出发，咨会或本地区降低遗传病发病率的目标出发，咨询医师应利用随访的机会，在扩大的家庭成员询医师应利用随访的机会，在扩大的家庭成员中，就某种遗传病的传递规律、有效治疗方

10、法、中，就某种遗传病的传递规律、有效治疗方法、预防对策等方面，进行解说、宣传，特别是查预防对策等方面，进行解说、宣传，特别是查明家庭中的携带者，可以扩大预防效果。明家庭中的携带者，可以扩大预防效果。 四、遗传病再发风险估计四、遗传病再发风险估计 单基因遗传病再发风险的估计单基因遗传病再发风险的估计 单基因病的基因型已推定者，再发风险按孟单基因病的基因型已推定者，再发风险按孟德尔定律推算。德尔定律推算。ADAD遗传病为遗传病为1/21/2（或（或50%50%）ARAR遗传病为遗传病为1/41/4（或（或25%25%） X X连锁隐性连锁隐性(XR)(XR)遗传时，若母亲为携带者，遗传时，若母亲为

11、携带者，男孩患病概率为男孩患病概率为1/21/2（或（或50%50%），女孩将有），女孩将有1/21/2为为杂合子；父亲若为患者，女孩全部为杂合子，男杂合子；父亲若为患者，女孩全部为杂合子，男孩全部正常。如果双方都携带此致病基因，后代孩全部正常。如果双方都携带此致病基因，后代患病风险增大。患病风险增大。 X X连锁显性连锁显性(XD)(XD)遗传病的女性患者子女发遗传病的女性患者子女发病风险同病风险同ADAD遗传。由于男性是半合子，他的遗传。由于男性是半合子，他的Y Y染色体只传给儿子，染色体只传给儿子，X X染色体传给女儿，所以，染色体传给女儿，所以，父亲是患者，他的女儿全部是患者，儿子全部

12、父亲是患者，他的女儿全部是患者，儿子全部正常；如果母亲是患者，她所生的儿子和女儿正常；如果母亲是患者，她所生的儿子和女儿各有各有50%50%是患者，是患者，50%50%正常。正常。 如果夫妇双方或一方基因型根据家系所提供如果夫妇双方或一方基因型根据家系所提供的信息不能确定，而家系中又提供有其它信息。的信息不能确定，而家系中又提供有其它信息。这时要估计子代发病的危险率较为复杂，可根这时要估计子代发病的危险率较为复杂，可根据据BayesBayes逆概率定理进行计算，这是由逆概率定理进行计算，这是由BayesBayes于于19631963年提出的一种确认两种相互排斥事件相对年提出的一种确认两种相互排

13、斥事件相对概率的理论。概率的理论。 Bayes Bayes法计算时常用的几个概念如下：法计算时常用的几个概念如下： 前概率（前概率（prior probabilityprior probability）：是按照有：是按照有关遗传理论或按遗传病的遗传方式，列出有关成关遗传理论或按遗传病的遗传方式，列出有关成员可能有的基因型及产生这种基因型的概率。此员可能有的基因型及产生这种基因型的概率。此概率是根据孟德尔定律得出的理论概率。概率是根据孟德尔定律得出的理论概率。 条件概率（条件概率（conditional probabilityconditional probability）：根据已知咨询者家庭成

14、员的健康状况，如正常子根据已知咨询者家庭成员的健康状况，如正常子代数、患儿数、实验室检查结果等，列出上述遗代数、患儿数、实验室检查结果等，列出上述遗传假设下产生这种特定情况的概率。传假设下产生这种特定情况的概率。 联合概率（联合概率（joint probabilityjoint probability）：为某一：为某一基因型前提下前概率和条件概率所说明的两个基因型前提下前概率和条件概率所说明的两个事件同时出现的概率，即前概率与条件概率之事件同时出现的概率，即前概率与条件概率之乘积。乘积。 后概率（后概率（posterior probabilityposterior probability）：是

15、假：是假设条件下的联合概率除以所有假设条件下联合设条件下的联合概率除以所有假设条件下联合概率之总和，也就是联合概率的相对概率概率之总和，也就是联合概率的相对概率（relative probabilityrelative probability）。必须注意的是，）。必须注意的是，在特定的遗传情况下，要把各种可能的假设条在特定的遗传情况下，要把各种可能的假设条件，即各种可能的基因型均考虑在内。件，即各种可能的基因型均考虑在内。 ADAD遗传病发病风险的估计遗传病发病风险的估计 HuntingtonHuntington舞蹈症（舞蹈症（Huntington choreaHuntington chore

16、a，HcHc）是一种是一种ADAD遗传遗传( (延迟显性延迟显性) )病，群体调查得知病，群体调查得知本病的杂合体在本病的杂合体在4040岁时外显率为岁时外显率为7070，而，而2020岁时岁时外显率仅为外显率仅为1010。 下图是一个下图是一个HuntingtonHuntington舞蹈症的系谱，舞蹈症的系谱，1 1 患此病患此病,1,1已已4040岁岁, ,其表型正常其表型正常,1,1已已2020岁岁, ,表型表型正常正常. .问问11将来是否会发生此病将来是否会发生此病? ? 发病的危险性发病的危险性有多大有多大? ? 在这个系谱中，如按遗传规律计算，在这个系谱中，如按遗传规律计算，1

17、1 将来的发病风险应为将来的发病风险应为1/21/2，1 1 的发病风险为：的发病风险为：1/21/21/21/21/41/4。ARAR遗传病发病风险估计遗传病发病风险估计 HurlerHurler综合征又名综合征又名-L-L艾杜糖醛酸酶缺艾杜糖醛酸酶缺乏症，为乏症，为ARAR遗传病，患者智力迟钝，角膜混浊，遗传病，患者智力迟钝，角膜混浊，身体比例失常，有时伴有先天性心脏病。下图身体比例失常，有时伴有先天性心脏病。下图是一个是一个HurlerHurler综合征的系谱。综合征的系谱。 图中，图中，1 1 和和22是表兄妹结婚，他们身是表兄妹结婚，他们身体健康，已有一个正常的孩子，因知道他们外体健

18、康，已有一个正常的孩子，因知道他们外婆的两个哥哥婆的两个哥哥1 1 和和22都患都患HurlerHurler综合征，综合征，问他们以后再生孩子复发风险有多大？问他们以后再生孩子复发风险有多大？ 首先按遗传概率计算。因为首先按遗传概率计算。因为33的两个哥的两个哥哥哥1 1 、2 2 患患HurlerHurler综合征，所以综合征，所以33是携带者的概率为是携带者的概率为2/32/3。22和和33分别有分别有2/32/31/2=1/31/2=1/3的概率也带有致病基因。的概率也带有致病基因。11和和22是携带者的概率均为：是携带者的概率均为：1/31/31/2=1/61/2=1/6。因此，因此，

19、11和和22生出患儿的风险为：生出患儿的风险为：1/61/61/61/61/41/41/1441/1440.690.69。 XRXR遗传病发病风险估计遗传病发病风险估计 甲型血友病为甲型血友病为XRXR遗传病，其携带者频率很遗传病，其携带者频率很低，通常散发型很可能是新突变产生的，只有低，通常散发型很可能是新突变产生的，只有男性患者的女儿，以及有两个以上患儿的母亲，男性患者的女儿，以及有两个以上患儿的母亲，或虽只有一个患儿，但母系中也有此病患者的或虽只有一个患儿，但母系中也有此病患者的母亲可确定为此病基因的携带者。母亲可确定为此病基因的携带者。 下图是一个甲型血友病的系谱。系谱中，下图是一个甲

20、型血友病的系谱。系谱中，22的两个舅舅患血友病，问的两个舅舅患血友病，问22所生儿子患血友所生儿子患血友病的风险有多大？病的风险有多大？ 按遗传规律计算，因按遗传规律计算，因11和和22都已发病，都已发病，表明患者的致病基因不是新突变发生，而是由表明患者的致病基因不是新突变发生，而是由22传来，传来，22为肯定携带者（为肯定携带者（H Hh h），），44是是携带者的概率为携带者的概率为1/21/2，22是携带者的概率为是携带者的概率为1/41/4，因此，因此，11的发病风险为：的发病风险为：1/41/41/21/21/81/8（12.512.5）。）。 如果按如果按BayesBayes法计算

21、，则结果有所不同。首法计算，则结果有所不同。首先计算先计算44是携带者（是携带者（H Hh h）的概率。在不考）的概率。在不考虑其生育情况下，她是携带者的前概率为虑其生育情况下，她是携带者的前概率为1/21/2；44已生出已生出4 4个无病的儿子（个无病的儿子（33、44、55、66），这是一个重要信息。如果），这是一个重要信息。如果44是携带者，是携带者，她连生她连生4 4个儿子都无病的条件概率为：个儿子都无病的条件概率为：1/21/21/21/21/21/21/21/21/161/16；如果；如果44不是携带不是携带者，她连生者，她连生4 4个儿子都无病的条件概率为个儿子都无病的条件概率为

22、1 1。据此。据此计算出计算出44是携带者和不是携带者的联合概率和是携带者和不是携带者的联合概率和后概率。后概率。 然后再计算然后再计算22是携带者的概率，因是携带者的概率，因44是是携带者的概率为携带者的概率为1/171/17，则，则22是携带者的概率是携带者的概率为：为：1/171/171/21/21/341/34，从而可以估计出，从而可以估计出11的的发病风险为：发病风险为：1/341/341/21/21/681/68（1.471.47）。）。 通常按通常按BayesBayes法计算出的发病风险比仅按遗法计算出的发病风险比仅按遗传规律计算的风险要低。传规律计算的风险要低。 一般规定，发病

23、风险高于一般规定，发病风险高于1010，就是高风，就是高风险，应劝阻其生育；发病风险低于险，应劝阻其生育；发病风险低于1 1，就是低，就是低风险，可不劝阻其生育；发病风险为风险，可不劝阻其生育；发病风险为1 11010（尤其是（尤其是4 46 6）则为中度风险，可根据病情）则为中度风险，可根据病情严重程度，予以适当指导。严重程度，予以适当指导。 从以上举例可以看出，不少病例仅按分离从以上举例可以看出，不少病例仅按分离律计算，发病风险高于律计算，发病风险高于1010；如按；如按BayesBayes法计算，法计算，则发病风险低于则发病风险低于1010。所以，能不能掌握。所以，能不能掌握BayesB

24、ayes法分析将会影响遗传咨询医师对该病例指导时所法分析将会影响遗传咨询医师对该病例指导时所取的态度。取的态度。第三节第三节 新生儿筛查新生儿筛查 新生儿筛查（新生儿筛查（neonatal screeningneonatal screening） 是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症是对已出生的新生儿进行某些遗传病的症状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗传病的状前的诊断，是出生后预防和治疗某些遗传病的有效方法。这些疾病发病率高有效方法。这些疾病发病率高, ,危害大危害大, ,早期治疗早期治疗可取得较好的疗效。可取得较好的疗效。 我国列入筛查的疾病有我国列入筛查的疾病有PKU,PKU,家族性甲状

25、腺家族性甲状腺肿和肿和G6PDG6PD缺乏症缺乏症( (南方南方) )。 新生儿筛查方法新生儿筛查方法: : 一般是用静脉血或尿做为材料。血样的采一般是用静脉血或尿做为材料。血样的采集是在出生后集是在出生后3 34 4天，从足跟部采血用滤纸吸全天，从足跟部采血用滤纸吸全血，形成血斑。尿样的采集是在新生儿的尿布中血，形成血斑。尿样的采集是在新生儿的尿布中夹着滤纸或直接收集新鲜尿液夹着滤纸或直接收集新鲜尿液1 12ml. 2ml. 第四节第四节 遗传携带者的检出遗传携带者的检出 遗传携带者（遗传携带者（genetic carriergenetic carrier）：）： 是指表型正常，但带有致病遗

26、传物质的个是指表型正常，但带有致病遗传物质的个体。一般包括：体。一般包括：常染色体隐性常染色体隐性(AR)(AR)遗传病杂合子；遗传病杂合子；常染色体显性常染色体显性(AD)(AD)遗传病的迟发和不完全显性遗传病的迟发和不完全显性者；者；染色体平衡易位携带者。染色体平衡易位携带者。 检出遗传携带者的方法检出遗传携带者的方法 : : 家系分析法家系分析法 首先确定遗传病的遗传方式，然后根据遗首先确定遗传病的遗传方式，然后根据遗传规律，分析该家系中每个成员的基因型。传规律，分析该家系中每个成员的基因型。在家系分析时，有些成员的基因型容易确定，在家系分析时，有些成员的基因型容易确定，有些成员两种基因

27、型都有可能（可疑携带有些成员两种基因型都有可能（可疑携带者），必须作进一步的检查和估计风险。者），必须作进一步的检查和估计风险。风险估计风险估计 家系分析只是根据遗传理论确定每个家系分析只是根据遗传理论确定每个成员的基因型，但对可疑携带者需要进一步成员的基因型，但对可疑携带者需要进一步作风险估计，尤其是目前尚无实验方法检出作风险估计，尤其是目前尚无实验方法检出携带者的遗传病，对可疑携带者的风险估计携带者的遗传病，对可疑携带者的风险估计非常重要。非常重要。3.3.实验室检查实验室检查 可分为细胞水平、酶和蛋白水平和基可分为细胞水平、酶和蛋白水平和基因水平的检查。因水平的检查。 第五节第五节 婚姻

28、指导及生育指导婚姻指导及生育指导 一、婚姻指导一、婚姻指导1.AD1.AD遗传病能致死、致残、致愚者，其下一代遗传病能致死、致残、致愚者，其下一代患病风险达患病风险达50%50%，因此本患者不宜结婚；，因此本患者不宜结婚；2.AR2.AR遗传病的杂合子间的婚配是生育重型遗传遗传病的杂合子间的婚配是生育重型遗传病患儿的最主要来源，因此不宜结婚；病患儿的最主要来源，因此不宜结婚；3.3.近亲结婚可使后代患病的概率增加许多倍，近亲结婚可使后代患病的概率增加许多倍，因此近亲之间不宜结婚；因此近亲之间不宜结婚；4.4.严重的多基因病患者可能携带更多的致病基严重的多基因病患者可能携带更多的致病基因，使其后

29、代更易患病，因此患者之间不宜因，使其后代更易患病，因此患者之间不宜结婚。结婚。二、生育指导二、生育指导1.1.对已婚的遗传病患者，已明确双方为同一隐对已婚的遗传病患者，已明确双方为同一隐性遗传病的携带者而又不能进行产前诊断时，性遗传病的携带者而又不能进行产前诊断时，需进行绝育。需进行绝育。2.2.如果女性携带者已怀孕，应做产前诊断，确如果女性携带者已怀孕，应做产前诊断，确定胎儿的性别和疾病情况，进行选择性流产。定胎儿的性别和疾病情况，进行选择性流产。第六节第六节 遗传医学中的伦理学遗传医学中的伦理学一、医学伦理学原则一、医学伦理学原则 遗传医学的服务应遵循下列医学伦理学原遗传医学的服务应遵循下列医学伦理学原则则: :有利、无害、尊重和公正原则。有利、无害、尊重和公正原则。 二、遗传医学服务中伦理问题二、遗传医学服务中伦理问题遗传咨询时应遵循的原则