硬脑膜静脉窦损伤ppt课件

1、硬脑膜静脉窦损伤硬脑膜静脉窦损伤东南大学附属中大医院江北分院神经外科 王文宏.概述概述静脉窦是硬脑膜的骨膜层和脑膜层在某些特定部位相互分别所构成的腔隙，由于静脉窦壁坚韧无肌层并受周围组织固定，受损伤破裂后窦壁不易回缩，受损时出血难止，致汹涌的致命性大出血。几乎每个神经外科医生都会遇到术中发生硬脑膜静脉窦损伤和出血。假设处置不当，静脉窦损伤和闭塞能够导致致命的静脉性脑梗死和不可逆性的神经功能妨碍。因此，有必要进展术前预测、提早预备并坚持冷静，以便妥善处置静脉窦出血。最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见.预防措施及留意点预防措施及留意点作为预防性措施，术中应该防止不用要

2、的静脉窦暴露，开颅时距中线应不小于1.5cm。当开颅手术位置接近这些静脉窦时，运用脚踏式钻头前应该将窦壁与颅骨完全分别。在老年患者、反复手术和厚颅骨患者中很难预测能否完全分别。当术中遇到非重要静脉窦出血时，如枕窦，需求进展丝线结扎或运用Weck结扎夹夹闭。这种情况也会发生于后颅窝手术硬膜Y形剪开时临近硬脑膜静脉窦的硬脑膜很快回缩可导致静脉窦堵塞和血栓构成。静脉窦堵塞可引起术中脑膨出和自发性脑出血。因此，假设遇到术中脑张力高，首先应排除临近静脉窦堵塞。静脉窦暂时性回缩过程中，可以采用微多普勒超声检查确认静脉窦通畅和血流情况。.止血措施要点止血措施要点暴露损伤位置后，接下来是到达出血部或去除术野，

3、选择必要的措施进展窦的修复。面对大出血，术者应该坚持镇静，同时通知麻醉师即将发生大出血，迅速做好容量置换预备。棉片填塞时需留意动作要轻柔，很容易控制低压力性的静脉出血，术者不应该盲目的经过窦腔填塞止血资料如明胶海绵或止血纱，由于该措施能够导致静脉窦闭塞和潜在的脑肿胀。部分静脉窦撕裂时禁用双极电凝处置，这会使硬脑膜边缘收缩扩展撕裂程度，甚至开放静脉窦，从而使问题变的更复杂。患者头部轻度上仰15度可以降低窦内压力，但是这会显著添加空气栓塞风险，对高度疑心空气栓塞者必需采取措施。患者头部升高可以减少出血，但不应该升高至出现顺行静脉出血，这会导致逆行性空气虹吸。.硬脑膜静脉窦损伤修补硬脑膜静脉窦损伤修

4、补多种技术手段可用于硬膜静脉窦损伤的修补，其根本原那么是维护静脉窦同时减少失血。为了防止血流动力学的不稳定要素，术者能够会暂停手术进展彻底止血，从患者面部血流量监测确保麻醉师有时机进展容量置换。.图1. 开颅术中，最后一次切除的骨瓣必需接近或超越静脉窦位置，确保术中无意损伤静脉窦时可以及时评价骨瓣去除范围来控制出血。假设窦壁与骨板粘连，运用非脚踏式钻头在B1点切除静脉窦外的骨质：用钻头在外层骨皮质和骨松质开一骨槽，内层皮质骨层翻开后在直视下取出骨瓣。假设遇到重要静脉窦出血，骨瓣取出后对出血位点进展准确止血，而不是盲目的经过窦腔填塞止血。.图2. 硬脑膜正中切开过程中最常见的静脉窦损伤是沿窦外侧

5、缘出现的小型撕裂。当术者完成最内侧硬膜切开暴露纵裂时，能够会误判变化的静脉窦静脉湖外侧延伸部分。图3. 假设窦缘或静脉湖撕裂出血，电凝出血点会加大撕裂口。可运用单针丝线缝合撕裂口到达原发性闭合，此外也可用肌瓣缝合开口，余下硬膜按方案缝合。.根据上矢状窦损伤位置及长度、窦破裂程度和损伤类型，确定上矢状窦损伤修补方式.上矢状窦后上矢状窦后2/3损伤损伤该部分静脉窦对大脑半球引流至关重要，术中必需维护防止致命性的静脉梗死。损伤类型对制定窦壁缺损修补方式也起重要作用。假设术中出现脑肿胀，可将血管分流管置于窦腔，迅速恢复血液流动。术中血管荧光造影可以确定完全重建后窦内血流情况。假设初期尝试窦壁重建和血流

6、恢复失败，窦腔内会出现血栓。这时将吸引器头插入摆动的硬膜下去除窦腔内血栓，恢复血流，也可以运用肝素进展灌洗。.外伤凹陷性颅骨骨折或钻头不测断裂或静脉窦壁上方出现较大的撕裂都不适宜于原发性闭合。这些情况下，选择去除超越窦的额外骨质，迅速检查窦损伤的形状和撕裂程度，运用长棉片或棉条置于撕裂处止血。运用止血资料填塞窦壁或窦腔过程中，重要的是防止诱发出血和封堵缺陷。矢状窦旁硬脑膜的长度要长于撕裂处切开的硬膜摇摆硬膜瓣长度，翻折后覆盖于缺损的窦壁。硬膜切开过程中需小心维护矢状窦的桥静脉。.摆动的硬脑膜缝合于镰旁硬脑膜上，最终实现静脉窦顶的重建。摆动的硬脑膜完全缝合前移除棉片。假设撕裂部位于脑深部，可将摆

7、动的硬脑膜缝合于大脑镰或小脑幕上。.横窦损伤修补横窦损伤修补横窦损伤的处置具有挑战性，缘由是这些窦对幕上和幕下静脉引流非常关键。最重要的是术前需求确定横窦的优势型，常见的是右侧横窦优势型。当右侧横窦为上矢状窦主要引流出口时，其出血能够是灾难性的，需不惜一切代价保管窦汇。横窦重建原那么与以上讨论前后矢状窦重建原那么一样。.右侧枕叶胶质瘤开颅切除术中右侧横窦顶严重损伤，这种损伤不宜作一期修补。首先，位于横窦和乙状窦上的额外骨质需去除，利用血管控制出血。其次，运用棉片覆盖于损伤窦壁左上图，进展窦的重建。制备右枕硬脑膜摆动的硬膜瓣右上图，留意维护Labbe静脉吸引器头端处。硬膜瓣翻折用于重建窦顶右以下

8、图。术中吲哚青绿血管造影显示窦腔通畅。.讨讨 论论一、脑外伤所致静脉窦损伤手术指证开放性颅脑损伴静脉窦损伤；需手术治疗的脑挫裂伤或颅内血肿伴静脉窦损伤；凹陷骨析伴有脑受压或高颅压病症；有神经功能妨碍且进展性加重。.二、处置静脉窦破裂出血的方法总结压迫、悬吊：静脉窦外表广泛渗血，采用明胶海绵和脑棉片压迫，吸引器继续吸引，然后小心揭起脑棉片，明胶海绵不予取出。可以悬吊适当加压。缝合：小裂口出血0.5cm，用丝线于裂口两侧“8字缝合，裂口上填塞明胶海绵或筋膜片后打结。结扎：枕窦可以结扎止血。上矢状窦破裂出血，前1/3可予修补缝合，如张力较大不能修补可予结扎；后2/3破裂出血不能结扎，必需修补缝合。修补：裂口大于05cm或裂口边缘不整齐者，先用明胶海绵浸水后压迫破口，取适量大小的帽状腱膜或颞肌筋膜先加盖于明胶海绵上，将筋膜边缘与硬膜缝合，缝合时使筋膜有一定张力，压迫破口，缝合好后，可用手加纱布再压迫15min。长条损伤，可以损伤附近翻转硬脑膜进展窦顶重建。.总总 结结虽然早期诊断并不能都做到，但术前对静脉窦损伤做