强心药的临床应用(杨敏)

1、1强心药的临床应用强心药的临床应用广东省人民医院药学部广东省人民医院药学部 杨敏杨敏2n正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄类洋地黄类正性肌力药正性肌力药 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药3强心药强心药 ：正性肌力药物：正性肌力药物 能选择性增强心肌收缩力；能选择性增强心肌收缩力； 临床上用于治疗心力衰竭及某些心律失常临床上用于治疗心力衰竭及某些心律失常 洋地黄类洋地黄类正性肌力药正性肌力药 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 11受体激动剂：多巴酚丁胺，多巴胺受体激动剂：多巴酚丁胺，多巴胺 扎莫特罗扎莫特罗 磷酸二酯酶抑制剂：氨利农，米利农磷酸二酯酶抑制剂：氨利农，米利农 钙增敏剂

2、：左西孟旦钙增敏剂：左西孟旦 4洋地黄类洋地黄类正性肌力药正性肌力药正性肌力作用学说正性肌力作用学说1.1.正性肌力作用：抑制正性肌力作用：抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶（细胞酶（细胞内低钾是洋地黄中毒的重要原因）内低钾是洋地黄中毒的重要原因）2.2.电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大电生理作用：治疗剂量抑制房室传导，大剂量提高异位起搏点自律性剂量提高异位起搏点自律性3.3.迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点迷走神经兴奋作用：洋地黄的独特优点5 强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图强心苷（）6洋地黄类洋地黄类正性肌力药正性肌力药n神经内分泌学说神经内分泌学说 通过抑制

3、中枢神经系统的交感传出通过抑制中枢神经系统的交感传出, ,减减少肾素分泌少肾素分泌, ,增强心肺压力感受器的敏增强心肺压力感受器的敏感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩感性等神经内分泌机制而改善心脏收缩功能。功能。n内源性调节因子学说内源性调节因子学说 类强心苷的内源性调节因子类强心苷的内源性调节因子: : 促钠利尿激素调节细胞外离子流促钠利尿激素调节细胞外离子流 抑制循环抑制循环NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶来调节外周血管酶来调节外周血管阻力。阻力。 7结构特点 强心苷强心苷891011 常用的洋地黄制剂：常用的洋地黄制剂： 地高辛地高辛 西地兰西地兰 毒毛花苷毒毛花苷K 洋地

4、黄毒苷等。洋地黄毒苷等。 12体内过程体内过程n作用性质基本相同作用性质基本相同n药代动力学性状有别，使作用程度上有药代动力学性状有别，使作用程度上有快慢、久暂之分。快慢、久暂之分。13体内过程体内过程n1、慢效类（慢效类（Digitoxin）:洋地黄毒洋地黄毒苷苷：脂溶性高，：脂溶性高，口服吸收率口服吸收率90100，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97，作用慢、持久，有蓄积性。主要在肝脏代谢作用慢、持久，有蓄积性。主要在肝脏代谢，存在存在肝肠循环。适用于慢性心力衰竭。肝肠循环。适用于慢性心力衰竭。 2、中效类：地高辛（、中效类：地高辛（Digoxin):口服吸收率口服吸收率6080，吸收

5、率的个体差异大。口服，吸收率的个体差异大。口服12小时起效。亦小时起效。亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。力衰竭。 3、速效类：毒毛旋花子苷、速效类：毒毛旋花子苷K(Strophanthin)：口服：口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、蓄积性更小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙小、起效快，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙（西地兰）：宜静注用于危急患者。待控制病情后（西地兰）：宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其它强心苷维持。改用其它强心苷维持。 14临床应用临床应用n1.CH

6、F1.CHFn2.2.室上性心律失常室上性心律失常n（1 1）心房颤动）心房颤动n（2）心房扑动心房扑动n（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速15临床应用临床应用n各种原因引起的各种原因引起的CHF 心肌缺血、瓣膜心肌缺血、瓣膜病、高血压、先天性心脏病、病、高血压、先天性心脏病、心肌炎心肌炎（风湿性、病毒性）、（风湿性、病毒性）、甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进及严重贫血等及严重贫血等n对不同原因引起的对不同原因引起的CHF，在对症治疗的，在对症治疗的效果上有很大差别效果上有很大差别16临床应用临床应用n心律失常心律失常 心房纤颤时，导致严重循环障碍；心房纤颤时，导致严重循环障碍；

7、 强心苷是主要药物强心苷是主要药物 用药目的：减少心室频率，纠正循环障碍。用药目的：减少心室频率，纠正循环障碍。这是强心苷抑制房室传导的结果，使较多这是强心苷抑制房室传导的结果，使较多冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房冲动不能穿透房室结下达心室而隐匿在房室结中。室结中。17临床应用临床应用n心房扑动时，心房的冲动与房颤时相比较少较强，心房扑动时，心房的冲动与房颤时相比较少较强，易于传入心室，使室率过快而难以控制。易于传入心室，使室率过快而难以控制。n强心苷的治疗功能：能不均一地缩短心房不应期，强心苷的治疗功能：能不均一地缩短心房不应期，引起折返激动，使心房扑动转为心房纤颤，然后再引起折返激动

8、，使心房扑动转为心房纤颤，然后再发挥治疗心房纤颤的作用。发挥治疗心房纤颤的作用。n阵发性室上速，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室阵发性室上速，强心苷通过兴奋迷走神经减慢房室传导的作用，可有疗效。传导的作用，可有疗效。18适应证与禁忌证适应证与禁忌证n适应症：适应症：n对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患者如有伴有房颤是应用洋地黄的最好指征。者如有伴有房颤是应用洋地黄的最好指征。n对代谢异常而发生的高排量心衰如贫血性心脏病，甲对代谢异常而发生的高排量心

9、衰如贫血性心脏病，甲亢，亢，Vit.B1Vit.B1缺乏性心脏病及心肌炎，心肌病所致心衰缺乏性心脏病及心肌炎，心肌病所致心衰洋地黄治疗效果欠佳。洋地黄治疗效果欠佳。n肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易引起中毒；效果不好且易引起中毒；慎用慎用。n相对禁忌症：相对禁忌症：n肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用。使原有的血流动力学障碍更为加重，禁用。19剂型与用法剂型与用法1.1. 地高辛：片剂，地高辛：片剂，0.25mg/0.25mg/片

10、，半衰期片，半衰期1.6d1.6d，连续服用相同剂量连续服用相同剂量7d7d血浆浓度达稳态。目血浆浓度达稳态。目前使用维持量法：前使用维持量法：0.1250.25mg/0.1250.25mg/次，每次，每日日1 1次，适用于中度心衰维持治疗。次，适用于中度心衰维持治疗。2.2. 毛花苷丙（西地兰）：针剂，毛花苷丙（西地兰）：针剂，0.20.4mg/0.20.4mg/次，次，稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，46h46h后可重复，后可重复，2424小时总小时总量量0.81.2mg0.81.2mg，适用于急性心衰或慢性心衰，适用于急性心衰或慢性心衰急性加重时。急性加重时。20地高辛在心力衰竭治疗中的

11、作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用n地高辛是最常用的洋地黄类药物，对心衰患者地高辛是最常用的洋地黄类药物，对心衰患者的的益处益处包括：改善心衰症状，提高运动耐量，包括：改善心衰症状，提高运动耐量，中度增加射血分数，改善心功能中度增加射血分数，改善心功能(如增加心输如增加心输出量出量)，减少心衰患者住院次数，减少心衰患者住院次数(当与当与ACEI和和利尿剂合用时利尿剂合用时)。n心衰病程较长、病情较重、左室扩大、射血分心衰病程较长、病情较重、左室扩大、射血分数较低以及可闻及第三心音的患者从地高辛的数较低以及可闻及第三心音的患者从地高辛的应用中获益较大，长期应用地高辛的慢性心衰应用中获益较大，长期应

12、用地高辛的慢性心衰患者如停用地高辛后会表现出心衰症状加重。患者如停用地高辛后会表现出心衰症状加重。对心功能下降的无症状患者，地高辛的效果不对心功能下降的无症状患者，地高辛的效果不明显。明显。21地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用 n对慢性心衰病人对慢性心衰病人 血流动力学效应：增加心排量、增高血流动力学效应：增加心排量、增高LVEFLVEF、降、降低非毛细血管楔压低非毛细血管楔压（PCWPPCWP）；）； 神经体液效应：可增加迷走张力、降低交感活神经体液效应：可增加迷走张力、降低交感活性、减少肾素性、减少肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RASS

13、RASS）的激活、下降的激活、下降cytokinecytokine的浓度，增加的浓度，增加ANP ANP 、BNPBNP的释放；的释放； 实验室研究还发现可预防醛固酮制激导致的血实验室研究还发现可预防醛固酮制激导致的血管周围纤维化。管周围纤维化。 电生理作用：可降低窦房结节律，减慢房室传电生理作用：可降低窦房结节律，减慢房室传导，但有可能引起多种心律失常，而这也是它导，但有可能引起多种心律失常，而这也是它重要的副作用。重要的副作用。22地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用 n自自19771977年至年至19971997年，有关地高辛的双盲、年，有关地高辛的双盲、随机安慰剂对

14、照的试验有随机安慰剂对照的试验有1616个；但多为不个；但多为不以病死率为终点的小型试验。以病死率为终点的小型试验。n结果：一致可减少心衰的恶化、增加运动结果：一致可减少心衰的恶化、增加运动能力、改善生活质量。能力、改善生活质量。n在在RADIANERADIANE试验中，即使在已应用试验中，即使在已应用ACEIACEI和和利尿剂的病人，撤除地高辛，心衰恶化的利尿剂的病人，撤除地高辛，心衰恶化的病人明显增加。病人明显增加。23地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用nPROVED(Prospective Randomized Study of PROVED(Prospective

15、 Randomized Study of Ventricular Failure and Efficacy of Ventricular Failure and Efficacy of DigoxinDigoxin) )研究研究n入选患者：入选患者：19891989年年6 6月至月至19901990年年1010月完成，月完成，共共8888例，轻到中度心衰例，轻到中度心衰n分组：随机分为两组分组：随机分为两组 基础治疗：地高辛和利尿剂基础治疗：地高辛和利尿剂 一组停用地高辛，换为安慰剂一组停用地高辛，换为安慰剂 另一组继续服用地高辛另一组继续服用地高辛n随访：随访：3 3个月后，安慰剂组心功能下

16、降的可个月后，安慰剂组心功能下降的可 能性大大增加。能性大大增加。24nRADIANCE (Randomized Assessment of the RADIANCE (Randomized Assessment of the Effect of the AngiotensinEffect of the Angiotensin - Converting - Converting Enzyme)Enzyme)研究研究n入选病例：心功能入选病例：心功能级的心衰患者级的心衰患者178178例，例，EF35%EF35%，n分组：随机分为两组分组：随机分为两组 一组在一组在ACEIACEI的基础上继续服

17、用地高辛的基础上继续服用地高辛 另一组改用地高辛的安慰剂另一组改用地高辛的安慰剂n结果：服用安慰剂的患者左室射血分数和患者结果：服用安慰剂的患者左室射血分数和患者的生活质量显著下降，的生活质量显著下降，3 3个月内心衰恶化的比个月内心衰恶化的比例从例从5%5%升高到升高到30%30%。n结论：对心衰患者，三药联合应用结论：对心衰患者，三药联合应用(ACEI(ACEI、地、地高辛、利尿剂高辛、利尿剂) )效果最好，只应用利尿剂的效效果最好，只应用利尿剂的效果最差。果最差。25PPRR 26PROVEDPROVED和和RADIANCERADIANCE中联合治疗的优势中联合治疗的优势27地高辛在心力

18、衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用 nDIGDIG试验试验(Digitalis Investigation Group) 唯一的大规模的以病死率和住院率观察地高辛唯一的大规模的以病死率和住院率观察地高辛作用的安慰剂对照、多中心试验，也是定论地作用的安慰剂对照、多中心试验，也是定论地高辛不能降低死亡率的重要依据。高辛不能降低死亡率的重要依据。 入选病人：入选病人：68006800例，例，、级心功能级心功能比例分别为比例分别为13.7%、53.3%、30.7%和和2.2%，EF45%。 分组：分组：ACEI和利尿剂随机分为和利尿剂随机分为 安慰剂对照组安慰剂对照组 地高辛治疗组地高辛治疗

19、组 随访：平均随访：平均37m28地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用 结果结果1 1：总死亡率分别为：总死亡率分别为35.1%35.1%和和34.8%34.8%，两组，两组差异没有统计学意义差异没有统计学意义 (P=0.80(P=0.80，图，图) )；心血管；心血管原因死亡在两组中所占的比例分别为原因死亡在两组中所占的比例分别为29.5%29.5%和和29.9%29.9%，两组间差异没有统计学意义，两组间差异没有统计学意义 (P=0.78)(P=0.78)； 29地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用结果结果2 2：地高辛组因心衰恶化而死亡的人数有低地

20、高辛组因心衰恶化而死亡的人数有低于对照组的趋势，但差异于对照组的趋势，但差异没有统计学意义没有统计学意义 (P=0.06，图，图)；30地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用 结果结果3 3：地高辛组因心衰恶化导致死亡或住院地高辛组因心衰恶化导致死亡或住院的复合终点发生率显著低于对照组的复合终点发生率显著低于对照组(P0.001，图，图)，这一差别在随机分组后不久就，这一差别在随机分组后不久就显示出来，在试验研究过程中一直存在。显示出来，在试验研究过程中一直存在。31地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用n结果结果4：地高辛组室上性心律失常的发生率显：地高辛

21、组室上性心律失常的发生率显著高于对照组著高于对照组(两组间分别为两组间分别为2.5%和和1.2%，P1.0ng/ml组，组， 结果：全因死亡率和住院率及心衰死亡率和住结果：全因死亡率和住院率及心衰死亡率和住院率均是前组优于后组；虽然血清浓度院率均是前组优于后组；虽然血清浓度1.0ng/ml组心衰死亡可以降低，全因死亡率组心衰死亡可以降低，全因死亡率反而轻度上升。反而轻度上升。 n结论：结论：DIG试验中，地高辛不能降低病人的总试验中，地高辛不能降低病人的总病死率和住院率是由于非心力衰竭原因所造成，病死率和住院率是由于非心力衰竭原因所造成，其主要原因之一是部份病人的血清药物浓度过其主要原因之一是

22、部份病人的血清药物浓度过高所致。高所致。33DIGDIG试验中对试验中对不同血清浓度不同血清浓度基线校正后的基线校正后的2 2年死亡率和住院率年死亡率和住院率全因死亡率全因死亡率 心衰死亡率心衰死亡率 全因住院率全因住院率心衰住院率心衰住院率34地高辛在心力衰竭治疗中的作用地高辛在心力衰竭治疗中的作用n观察发现较小剂量的地高辛已能发挥有益观察发现较小剂量的地高辛已能发挥有益的血流动力学和神经体液效应的血流动力学和神经体液效应; ;n维持血清药物浓度维持血清药物浓度1.3ng/ml; 10g/ (kgmin) (kgmin) ，兴奋，兴奋受体受体为主，可出现于心衰不利的作用。为主，可出现于心衰不

23、利的作用。 患者个体反应差异大，宜从小剂量逐渐增患者个体反应差异大，宜从小剂量逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。量，以不引起心率加快及血压升高为度。58非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药用法用量：用法用量： 碱性溶液中不稳定，遇碱分解，不宜碱性溶液中不稳定，遇碱分解，不宜与碱性药物配伍。与碱性药物配伍。 常用量常用量20mg20mg加入加入5 5GS200-300mlGS200-300ml液体液体中，滴速按临床需要而定。中，滴速按临床需要而定。 停药时逐渐减少剂量。停药时逐渐减少剂量。5960非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 多巴胺的衍生物，可通

24、过兴奋多巴胺的衍生物，可通过兴奋11受体增受体增强心肌收缩力和心排出量，而对心率、周围血强心肌收缩力和心排出量，而对心率、周围血管、肾血流量影响小。管、肾血流量影响小。 扩血管作用不如多巴扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。血液胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。血液动力学效应优于多巴胺。动力学效应优于多巴胺。 不良反应与剂量过大、滴速过快有关。不良反应与剂量过大、滴速过快有关。 用法用量：不能与碱性溶液配伍，药液浓度不用法用量：不能与碱性溶液配伍，药液浓度不应超过应超过5mg/ml5mg/ml，静脉给药标准剂量，静脉给药标准剂量2 210g/ 10g/ kg/minkg/m

25、in速度静注。速度静注。 短时间的连续应用可产生耐药。短时间的连续应用可产生耐药。 停药时逐渐减少剂量。停药时逐渐减少剂量。61非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药新的新的受体兴奋剂受体兴奋剂n扎莫特罗（扎莫特罗（xamaterol）n多培沙明（多培沙明（dopexamine）n异丁巴胺（异丁巴胺（ibopamine）62非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n扎莫特罗（扎莫特罗（xamoterol）具有双向作用：）具有双向作用： 在轻度在轻度CHF或休息时，交感神经活性较低，它或休息时，交感神经活性较低，它发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感发挥激动药作用；在重症或劳累激动时，交感

26、神经活性较高，它发挥阻断药作用。临床称其神经活性较高，它发挥阻断药作用。临床称其能增加中、轻度能增加中、轻度CHF患者休息时的心输出量及患者休息时的心输出量及血压，对重症患者也能缓解症状。血压，对重症患者也能缓解症状。n异丁巴异丁巴胺（胺（ibopamine）属多巴胺类药物，部）属多巴胺类药物，部分作用是激动分作用是激动受体，而增加心肌收缩性，能受体，而增加心肌收缩性，能增加心输出量，降低外周阻力，促进利尿。治增加心输出量，降低外周阻力，促进利尿。治疗疗CHF能缓解症状，提高运动耐力，疗效与地能缓解症状，提高运动耐力，疗效与地高辛相似。高辛相似。63非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n（

27、2 2）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农氨力农、米力农 作用机制：作用机制： 除能抑制磷酸二酯酶外，尚能抑制除能抑制磷酸二酯酶外，尚能抑制Na+K+ATP酶，使细胞内酶，使细胞内Na+浓度升高，抑制浓度升高，抑制Ca2+与载体结合而减少与载体结合而减少Ca2+外流，以及外流，以及Na+促进肌浆网释放促进肌浆网释放Ca2+而产生正性肌力作用。而产生正性肌力作用。 具有正性肌力和扩张外周血管的作用。具有正性肌力和扩张外周血管的作用。 能明显改善心衰患者的血液动力学，不影能明显改善心衰患者的血液动力学，不影响心率。适用于常规治疗或响心率。适用于常规治疗或受体激动剂无效受体激动剂无效

28、的重症心衰。的重症心衰。 64非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 米力农增强心肌收缩力是氨力农的米力农增强心肌收缩力是氨力农的10-2010-20倍，作用时倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。学参数。氨力农氨力农(amrinone(amrinone) )：短期静脉注射用于治疗急性心：短期静脉注射用于治疗急性心衰，静脉首次剂量为衰，静脉首次剂量为0 05-15-10mg0mgkgkg，5 51010分钟分钟缓注，继以缓注，继以5 510mg/kg/min10mg/kg/min静脉滴注，连用静脉滴注，连用7-107-10天

29、。天。但应注意长期应用副作用大，不宜选用。但应注意长期应用副作用大，不宜选用。米力农米力农(mirinone(mirinone) )：有口服和静脉两种剂型，但均：有口服和静脉两种剂型，但均宜短使用。小儿用量每日为宜短使用。小儿用量每日为1.0mg1.0mgkgkg，分，分3-43-4次口次口服，静脉首次剂量服，静脉首次剂量25mg25mgkgkg，1010分钟以后分钟以后0 025-25-0 05mg/kg/min5mg/kg/min静滴，维持静滴，维持24244848小时，或停药小时，或停药1616小小时后改为口服。时后改为口服。65非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n本类药物短期应用

30、对改善心衰症状有本类药物短期应用对改善心衰症状有确实效果，但确实效果，但显著增加心衰患者的死显著增加心衰患者的死亡率，亡率，不适于长期应用。不适于长期应用。66非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n（3 3）钙增敏剂）钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦 作用机制：作用机制： 不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与不直接增加心肌细胞内的钙离子浓度或增加肌钙蛋白和与Ca2+Ca2+的亲和力，而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白的亲和力，而是与心肌细肌丝上肌钙蛋白C C（TncTnc）与）与Ca2+Ca2+结结合后，原肌凝蛋白的分子构象发生改变，横桥与细肌丝结合，肌合后，原肌凝蛋白的分子构象发生改变，

31、横桥与细肌丝结合，肌丝出现扭动，心肌纤维收缩。丝出现扭动，心肌纤维收缩。 还能抑制心脏的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶还能抑制心脏的磷酸二酯酶（主要是磷酸二酯酶IIIIII）的活性，）的活性，产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用：使产生和磷酸二酯酶抑制剂一样的作用：使cAMPcAMP降解受阻，细胞内降解受阻，细胞内cAMPcAMP的含量上升，促进钙通道膜蛋白磷酸化，的含量上升，促进钙通道膜蛋白磷酸化，Ca2+Ca2+内流增加，心内流增加，心肌收缩得到加强。肌收缩得到加强。 直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，增强肌丝对钙的敏感性来直接作用于心肌细胞内收缩蛋白，增强肌丝对钙的敏感性来增强心肌收缩力，不增加细

32、胞内钙超载，使能量和氧的消耗维持增强心肌收缩力，不增加细胞内钙超载，使能量和氧的消耗维持在正常或接近正常水平；不影响电生理，心律失常和猝死的危险在正常或接近正常水平；不影响电生理，心律失常和猝死的危险性低，可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者。性低，可用于急性心衰，特别是有肺水肿征象者。 67非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 临床应用剂量时临床应用剂量时PDE抑制作用不明显，而抑制作用不明显，而且可以作为血管平滑肌的且可以作为血管平滑肌的ATP依赖性钾通依赖性钾通道的开放剂，使冠状动脉和外周血管扩张，道的开放剂，使冠状动脉和外周血管扩张，利于改善顿抑心肌的功能，减轻缺血并纠利于改善顿抑

33、心肌的功能，减轻缺血并纠正血流动力学紊乱。正血流动力学紊乱。 68非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n临床应用临床应用 1. 急性失代偿心力衰竭的治疗急性失代偿心力衰竭的治疗 LIDO研究：随机双盲多中心的试验研究：随机双盲多中心的试验 203例严重低心输出量的心力衰竭患者例严重低心输出量的心力衰竭患者 静脉输注左西孟旦和多巴酚丁胺静脉输注左西孟旦和多巴酚丁胺h后，后，比较两组比较两组h的血流动力学变化、的血流动力学变化、31d和和180d的死亡率。的死亡率。 结果：左西孟旦在增加心输出量和降低肺结果：左西孟旦在增加心输出量和降低肺毛细血管楔压方面要明显优于多巴酚丁胺。毛细血管楔压方面要

34、明显优于多巴酚丁胺。31d和和180d的病死率要显著低于多巴酚丁胺的病死率要显著低于多巴酚丁胺组。组。 69n2. 心肌缺血后对心脏收缩能力的支持心肌缺血后对心脏收缩能力的支持 实验表明，左西孟旦不仅会增加心肌缺血合并实验表明，左西孟旦不仅会增加心肌缺血合并左心功能衰竭的患者心输出量，还能够通过激左心功能衰竭的患者心输出量，还能够通过激活活ATP敏感的敏感的K通道开放，减小心肌梗死的面通道开放，减小心肌梗死的面积。而且，相比应用多巴酚丁胺治疗，副作用积。而且，相比应用多巴酚丁胺治疗，副作用更少。更少。 RUSSLAN研究表明，对于心肌梗死合并左心研究表明，对于心肌梗死合并左心衰竭的患者，应用左

35、西孟旦的患者衰竭的患者，应用左西孟旦的患者14d和和180d的死亡率均明显低于对照组；相比应用高剂量，的死亡率均明显低于对照组；相比应用高剂量，较低剂量（较低剂量（0.10.2 g kg-1 min-1）的副）的副作用更少。作用更少。 70非洋地黄类正性肌力非洋地黄类正性肌力药药n3.右心功能不全右心功能不全 左西孟旦降低肺毛细血管楔压的效果好于多左西孟旦降低肺毛细血管楔压的效果好于多巴酚丁胺，因此，理论上可用于治疗可逆性肺巴酚丁胺，因此，理论上可用于治疗可逆性肺血管压力升高和有右心功能不全的患者。血管压力升高和有右心功能不全的患者。 随机对照双盲试验，对心功能随机对照双盲试验，对心功能IIIIV的心力的心力衰竭患者持续输注左西孟旦（衰竭患者持续输注左西孟旦（18g/kg 静脉推静脉推注，然后注，然后 0.3g kg-1 min-1持续输注），持续输注），通过心导管和超声心动图监测，发现右心功能通过心导管和超声心动图监测，发现右心功能得到了显著改善（作用效率提高了得到了显著改善（作用效率提高了24%）。）。 71非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药n临床应用安