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中小学生健康体检表学校名称：年级班级姓名：性别民族学号出生日期年月日入学日期年月日既往史：，干炎m市结核就天性心脏病匚地方病口！敏史或它检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形体机能身高cmkg血压mmHg医生签名内科心肺肝脾医生签名口腔龈齿牙周医生签名沙眼视力右左医生签名眼科检查项目检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日头部颈部脊柱外胸部科四肢皮肤淋巴结医生签名*扁验结核菌素试验医生签名*肝谷丙转氨酶(IU/L)功能胆红素(umol/L)检正常查结需复查项目论病名主检医生签名注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画”,地方病、过敏史、“其它”写上病名。2、检查无阳性发现者可填“/"，发现阳性结果填写病名或阳性特征。新生入学和教职员工常规体检结核病检查方案一、幼儿园、小学及非寄宿制初中入园（入学）新生体检应当询问肺结核密切接触史和肺结核可疑症状，对有肺结核密切接触史者开展结核菌素皮肤试验。二、高中和寄宿制初中的入学新生应当进行肺结核可疑症状筛查和结核菌素皮肤试验；对肺结核可疑症状者和结核菌素皮肤试验强阳性者需要进行胸部X光片检查。三、大学入学新生采用肺结核可疑症状筛查和胸部X光片检查，重点地区和重点学校也可同时开展结核菌素皮肤试验。四、教职员工健康体检中应包括胸部X光片检查。对肺结核可疑症状者、或结核菌素皮肤试验强阳性者

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