保险医学与临床医学

1、保险医学与临床医学及甲状腺结节相关内容1234一、保险医学与临床医学一、保险医学与临床医学保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用2保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的基本概念临床医学临床医学主要关注疾病（或症状）的诊断与治疗，侧重维持健康状况及改善生存质量，而对某些患者无不适感的小症状及异常检查结果可能忽略或维持现状而不加处置。临床医学直接为人们提供医疗保健服务，与人们的现实生活联系较为密切，因此民众对于医学（即某些疾病）的概念基本上来源于临床医学。基于大部分病患对于医学知识的不了解，造成

2、了医护人员具备显著的权威和专业优势。3理论联系实际理论联系实际社会大众获取临床医学知识的途径远比保险医学广、对临床医学的接触远比保险医学频繁、对临床医学知识的了解也比保险医学深，因而习惯用临床医学知识解释在保险活动中出现的各类问题，许多不理解、矛盾以及投诉因此而产生！保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的基本概念保险医学（新兴学科）保险医学（新兴学科）是以被保险人的死亡(患病)率为基准，结合保险公司经验数据，确定不同程度健康异常被保险人群的死亡（疾病）发生率，进而对不同危险程度的被保险人群制定不同的承保费率。保险医学以临床医学为基础，涉及统计、法律、数学等多门学科，应用临床医学理论和

3、技术研究人寿保险实践活动中的相关理论，并解决实际问题。41234一、保险医学与临床医学一、保险医学与临床医学保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用5保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较目标目标保险医学保险医学确保被保险人群的实际死亡率和精算假设死亡率相符，实现公司利润（包括患病率）确保不同的风险以不同的费率承保，实现客户的公平待遇协助营销员合理设计承保方案，促成销售的同时满足客户需求临床医学临床医学治病救人，提高确诊率、降低死亡率促进康复，提高生活质量提倡预防，全面解决身心疾病理论联系实际

4、理论联系实际 案例案例1 1我有疾病，投保重大疾病保险，保险公司要加费/或不卖，太不人道/没有同情心，我要投诉！ 分析分析？ 解决方案解决方案 6保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较服务对象服务对象临床医学临床医学患者：治病救人医院：赢得声誉，积累经验，求得发展保险医学保险医学客户：实现公平待遇营销员：实现佣金回报公司股东：实现销售利润理论联系实际理论联系实际核保员的职责：风险防范销售支持！7保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较对疾病的关注点对疾病的关注点保险医学保险医学关注疾病的长期预后关注对未来患病率、重疾率、残疾率及死亡率的影响临床医学临床医学关注疾病诊断的准确性

5、关注疾病治疗的有效性理论联系实际理论联系实际 案例案例2 2我就是稍微超重一点，又不是得了啥病，医生都说没事，只需注意饮食加强锻练就可以了，可保险公司却要求加费，也太霸道了？！ 分析分析 ？8保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较死亡率风险死亡率风险保险医学保险医学关注疾病的相对死亡率（预期死亡率/平均死亡率）相对死亡率越大，风险越大，评点越高临床医学临床医学关注疾病的绝对死亡率绝对死亡率越大，风险越大理论联系实际（一）理论联系实际（一）案例案例3 3A男40岁，有心绞痛病史4年；B男61岁，有心绞痛病史4年。谁的死亡风险大？ 分析分析 A绝对死亡率：0.33%B绝对死亡率：1.57

6、%A相对死亡率：EM=275%B相对死亡率：EM200% 问题问题 临床医学：？的死亡风险较大保险医学：？的死亡风险较大9保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较死亡率风险死亡率风险保险医学保险医学关注疾病的相对死亡率（预期死亡率/平均死亡率）相对死亡率越大，风险越大，评点越高临床医学临床医学关注疾病的绝对死亡率绝对死亡率越大，风险越大理论联系实际（二）理论联系实际（二） 案例案例44一日，某核保员遇见某营销员，营销员：“小姐，三年前我的客户被拒保了，可他现在还活得好好的呢！”核保员：“？！” 分析分析 ？ 解决方案解决方案 ？10保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较信息信

7、息保险医学保险医学信息量少而单一被动告知，配合度较低尽量一次取得需考虑费用需考虑客户及代理人的感受相对公司信息不对称临床医学临床医学信息量多而较全面主动提供，配合度较高可分多次取得较少考虑费用较少考虑患者的感受相对患者信息不对称理论联系实际理论联系实际 核保资料尽量一次性索取，降低营销员展业成本、避免因多次打扰客户而致业务丢失。 核保员需辩证参阅客户的体检报告（具有时间上的截断性）及填写的各类问卷（具一定的主观性）。11保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较细微异常发现细微异常发现保险医学保险医学关注细微的异常发现关注对将来理赔可能产生影响的细微异常发现临床医学临床医学忽略细微的异常

8、发现仅关注与诊断及治疗相关的异常发现理论联系实际（一）理论联系实际（一）客户客户：不敢一点不告知，但又不愿全部如实告知，往往是点到为止；核保员核保员：密切关注投保单、业务员报告书、各类问卷、体检报告、医学诊疗报告等各类资料中的细微异常发现并进行评估，切勿遗漏，以免为未来理赔预埋风险！12保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较细微异常发现细微异常发现保险医学保险医学关注细微的异常发现需关注那些对将来理赔可能产生影响的细微异常临床医学临床医学忽略细微的异常发现仅关注与诊断及治疗相关的异常发现理论联系实际（二）理论联系实际（二） 案例案例55女性/50岁，左踝扭伤，肿痛一天。摄片：左踝未见

9、明显骨折。骨质疏松。左踝摄片是否正常？ 分析分析 临床医学：？保险医学：？13保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较决定决定保险医学保险医学注重概率的可能性，大数法则追求总体决定的准确性，个体决定的合理性一次性（业务发生时），多不可更改临床医学临床医学注重准确性，力争做到不能漏诊、误诊追求个体决定的准确性可以分步，可更改14保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较健康的不同定义健康的不同定义保险医学保险医学肥胖可能加费吸烟可能加费癌症治疗5年不复发可能加费乙肝病毒携带者加费临床医学临床医学肥胖-健康吸烟-健康癌症治疗5年不复发临床治愈乙肝病毒“健康”携带者健康15保险医学与临

10、床医学的比较保险医学与临床医学的比较重疾定义重疾定义保险医学保险医学条款所列特定条件诊断+严重程度或者后遗症诊断+治疗手段包含除外责任临床医学临床医学疾病的诊断标准任何危及生命的疾病或症状理论联系实际理论联系实际国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第五条重大疾病之二十七条“严重严重重症肌无力”和三十一条“严重严重系统性红斑狼疮性肾病”16保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较重疾定义重疾定义临床医学临床医学系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是一种慢性炎症性结缔组织病，病情呈缓解与发作交替过程，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，临床出现多个系统和脏器损害的症状。本病女性占9

11、0%，易侵犯育龄女性，非洲有色人种的发病率高而且病情重。在东南亚，系统性红斑狼疮并不少见。地区性调查发现，东南亚人患者的临床显现较迟，但病情更易呈爆发性，较多出现肾损害，疾病累及范围较广，发病后存活时间短。皮肤型和盘形红斑狼疮仅累及皮肤。保险医学保险医学严重系统性红斑狼疮性肾病严重系统性红斑狼疮性肾病是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。本合同所称“严重系统性红斑狼疮性肾炎”是指，须经肾脏病理检查或临床确认，并符合下列WHO诊断标准定义的型至型狼疮性肾炎。世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：型（微

12、小病变型）镜下阴性，尿液正常型（系膜病变型）中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变型（局灶及增生型）蛋白尿，尿沉渣改变型（弥漫增生型）急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征型（膜型）肾病综合征或重度蛋白尿其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及备注及关节等其它系统的系统性红斑狼疮其它类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及备注及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。不在保障范围内。17保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较重疾定义重疾定义临床医学临床医学重症肌无力重症肌无力是一种自身免疫性的神经肌肉接头功能障碍，导致肌无力和骨骼肌的易疲性。与神经肌肉接头胆碱能受体的抗体产生有关。保险医学保险

13、医学严重重症肌无力严重重症肌无力是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件：1 1、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；、经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情，丧失正常工作能力；2 2、出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及、出现眼睑下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即

14、肌无力危象；3 3、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱脂酶药物。、症状缓解、复发及恶化的交替出现，临床接受新斯的明等抗胆碱脂酶药物。18保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较重疾特点重疾特点保险医学保险医学关注疾病的不利后果影响寿命影响生活方式与质量高昂的治疗费用一定的存活率低治愈率，大多为慢性病稳定的发病率明确定义及确诊的手段临床医学临床医学关注疾病本身的性质和特征死亡率很高疾病凶险可以是急性病1、原位癌2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病3、相当于AnnArbor分期方案期程度的何杰金氏病4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌

15、）5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌6、感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤19保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学的比较统计研究统计研究临床医学临床医学证实因果关系为临床诊断、治疗服务保险医学保险医学证实相关性为保险产品定价服务保险医学研究吸烟的目的？保险医学研究吸烟的目的？临床医学研究吸烟的目的？临床医学研究吸烟的目的？201234一、保险医学与临床医学一、保险医学与临床医学保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用21保险医学与临床医学在核保工作中的运用保险医学与临床医学在核

16、保工作中的运用核保决定树核保决定树发现哪些风险因素？为什么？何种信息？如何？你的核保决定？标准次标准 延期/拒保是否需要进一步信息？是是否否核保核保“决定树决定树”22保险医学与临床医学在核保工作中的运用保险医学与临床医学在核保工作中的运用核保决定树核保决定树发现哪些风险因素？为什么？何种信息？如何？你的核保决定？标准次标准 延期/拒保是否需要进一步信息？是是否否案例案例6 6投保: 寿险10,000 RMB，投保日期：2002年10月22日被保人： 35岁/男性，已婚，职业：经理，受益人：女儿吸烟：无， 饮酒：无， 家族史：阴性病史： 1 年前体检发现高血压，无需服药治疗核保核保“决定树决定

17、树”23保险医学与临床医学在核保工作中的运用保险医学与临床医学在核保工作中的运用核保决定树核保决定树发现哪些风险因素？为什么？何种信息？如何？你的核保决定？标准次标准 延期/拒保是否需要进一步信息？是是否否案例案例7 7投保：寿险：800，000RMB，重疾：800，000RMB；投保日期：2005年05月08日被保人：47岁男性，已婚；职业：经理；受益人：妻子吸烟：无，饮酒：偶尔；家族史：阴性告知：1年前，因痔疮出血，现已治愈；身高：179CM，体重：88KG，BMI：27%血压：150/90mmHg，心率：76/Min，尿检：正常，血糖、血脂正常，肝肾功能正常。ECG正常HB11.5(13

18、-18)，红细胞4.2(4.56.0)，MCV72.2（83103），MCH24（2834），血沉20(2-10)核保核保“决定树决定树”241234一、保险医学与临床医学一、保险医学与临床医学保险医学与临床医学的基本概念保险医学与临床医学的比较保险医学与临床医学在日常核保工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用25保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用常见问题互动（一）常见问题互动（一）案例8：我是乙肝病毒“健康”携带者，医生都说没事，无需治疗，也不影响招工，保险公司为何要求加费？目标目标：治病救人，提高生活质量服务对象服务对象：患者个体

19、关注点关注点：诊断与治疗死亡率风险死亡率风险：关注绝对死亡率决定决定：定期观察，不适随诊对健康的定义对健康的定义：健康、目标目标：追求利润服务对象服务对象：客户群关注点关注点：长期预后与死亡率死亡率风险死亡率风险：关注相对死亡率决定决定：一次性，不能变更对健康的定义对健康的定义：不健康、临床医学临床医学（客户方）保险医学保险医学（公司方）26保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用常见问题互动（一）常见问题互动（一）案例8：我是乙肝病毒“健康”携带者，医生都说没事无需治疗，也不影响招调工，保险公司为何要求加费？实用的话术？实用的话术？理论联系实际理论联系实际27保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用保险医学与临床医学在销售支持工作中的运用常见问题互动（二）常见问题互动（二）案例9：为何某些非常严重的疾病未被纳入保险公司重大疾病保险的责任范围？重大疾病的定义重大疾病的特点重大疾病的定义重大疾病的特点1、原位癌2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病3、相当于AnnArbor分期方案期程度的何杰金氏病4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌6、感染艾滋病毒或患艾滋病期间所患恶性肿