肌萎缩侧索硬化ALS与ALS综合征鉴别

1、ALSALS与与ALSALS综合征的鉴别综合征的鉴别2022-2-14ALSALS与与ALSALS综合征的鉴别综合征的鉴别崔崔 颖颖汇报提纲汇报提纲 一、概念一、概念 二、发病机制二、发病机制 三、三、ALSALS诊断标准诊断标准四、四、ALSALS样综合征样综合征 五、五、ALSALS与与ALSALS样综合征的鉴别样综合征的鉴别 运动神经元病（运动神经元病（motor neuron diseasesmotor neuron diseases）: :一组病因尚一组病因尚不清楚的慢性进行性神经变性疾病，选择性侵犯脊髓前角细不清楚的慢性进行性神经变性疾病，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑皮质及锥体束等运

2、动系统。临床兼有上和胞、脑皮质及锥体束等运动系统。临床兼有上和/ /或下运动神或下运动神经元及传导束受损体征，表现为肌无力、肌萎缩和经元及传导束受损体征，表现为肌无力、肌萎缩和/ /或锥体束或锥体束征等的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。根据病征等的不同组合，感觉和括约肌功能一般不受影响。根据病变部位及症状，分类如下：变部位及症状，分类如下： 1 1、肌萎缩侧索硬化症（病变主要为脑干与脊髓的运动细、肌萎缩侧索硬化症（病变主要为脑干与脊髓的运动细胞和锥体系）。胞和锥体系）。 2 2、进行性延髓麻痹（病变主要为脑干运动核）；、进行性延髓麻痹（病变主要为脑干运动核）； 3 3、进行性脊肌萎缩症

3、（病变为脊髓前角细胞）；、进行性脊肌萎缩症（病变为脊髓前角细胞）； 4 4、原发性侧索硬化（病变主要为锥体系）；、原发性侧索硬化（病变主要为锥体系）； 有人认为以上各种类型为同一疾病的不同阶段，但也有有人认为以上各种类型为同一疾病的不同阶段，但也有主张各类型是相互独立的疾病单元。主张各类型是相互独立的疾病单元。 肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)ALS)：是成人运动神经元病中最常见形式。呈全球性分布，患病率为是成人运动神经元病中最常见形式。呈全球性分布，患病率为4 4 6

4、/106/10万，年发病率万，年发病率0.40.41.76/101.76/10万，死亡率万，死亡率2/102/10万。万。 主要临床表现：主要临床表现：以进行性上、下运动神经元损害为主。表以进行性上、下运动神经元损害为主。表现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩为特征。现为自肢体远端开始的非对称性肌无力和肌萎缩为特征。 年龄：年龄：多在多在5050岁以上发病，其后每岁以上发病，其后每1010年发病率都增加，年发病率都增加，3030岁前发病者罕见。岁前发病者罕见。 性别：性别：男：女男：女22：1 1。 起病特点：起病特点：隐袭，缓慢持续进展，偶见亚急性进展。隐袭，缓慢持续进展，偶见亚急性进

5、展。 首发症状：首发症状：常见手指运动不灵和力弱，精细操作不准确。常见手指运动不灵和力弱，精细操作不准确。 早期体征：早期体征：双上肢肌萎缩和肌力减退，远端重于近端，肌双上肢肌萎缩和肌力减退，远端重于近端，肌张力不高，腱反射亢进和张力不高，腱反射亢进和HoffmannHoffmann征。部分患者肌无力可自上征。部分患者肌无力可自上肢近端三角肌、岗上肌、岗下肌开始，导致肩胛下垂、抬肩和肢近端三角肌、岗上肌、岗下肌开始，导致肩胛下垂、抬肩和举臂无力。举臂无力。 进行性延髓麻痹（进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsyprogressive bulbar palsy，PBPP

6、BP）：）：变性病变主要侵及脑桥及延髓运动神经核，不累及其他运动变性病变主要侵及脑桥及延髓运动神经核，不累及其他运动神经元，仅导致脑干运动神经受损症状，临床罕见。神经元，仅导致脑干运动神经受损症状，临床罕见。 进行性脊肌萎缩症进行性脊肌萎缩症(progressive spinal muscular (progressive spinal muscular atrophyatrophy，PSMA)PSMA)：是脊髓前角细胞变性病变，临床上仅出现是脊髓前角细胞变性病变，临床上仅出现下运动神经元受损症状、体征，也称进行性肌萎缩症（下运动神经元受损症状、体征，也称进行性肌萎缩症（PMAPMA）。）。临

7、床少见。临床少见。 原发性侧索硬化原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis(primary lateral sclerosis，PLS)PLS)：是变性病变选择性损害锥体束，出现上运动神经元受损，表是变性病变选择性损害锥体束，出现上运动神经元受损，表现为进行性强直性截瘫或四肢瘫。临床极少见。现为进行性强直性截瘫或四肢瘫。临床极少见。 病因尚不清楚。现已提出许多病因假说，包括：病因尚不清楚。现已提出许多病因假说，包括： 1 1、遗传因素：、遗传因素：国外文献统计，国外文献统计，510%510%的的ALSALS患者为家族性患者为家族性ALSALS。家族性成年型。家族性成年

8、型ALSALS的遗传方式为常染色体显性遗传，可的遗传方式为常染色体显性遗传，可有外显不全现象，青年型为常染色体显性或隐性遗传。但大有外显不全现象，青年型为常染色体显性或隐性遗传。但大多数病例为散发性，未见与遗传有关。多数病例为散发性，未见与遗传有关。 2 2、免疫因素：、免疫因素：近年研究表明，近年研究表明，ALSALS的发病可能有免疫机的发病可能有免疫机制参与。制参与。 3 3、中毒因素：、中毒因素：有报道认为有报道认为ALSALS发病与植物毒素及重金属发病与植物毒素及重金属中毒有关。如木薯中毒或摄入过多铝、锰、铜和硅等元素。中毒有关。如木薯中毒或摄入过多铝、锰、铜和硅等元素。 4 4、慢病

9、毒感染及恶性肿瘤：、慢病毒感染及恶性肿瘤：尚待进一步研究。尚待进一步研究。 1994 1994年世界神经病学联盟在西班牙首次提出年世界神经病学联盟在西班牙首次提出ALSALS的诊断标的诊断标准，准，19981998年春又对该标准进行了修订。我国王新德教授组织年春又对该标准进行了修订。我国王新德教授组织了北京、上海、广州等地的神经病学专家于了北京、上海、广州等地的神经病学专家于19991999年年-2000-2000年对年对该标准进行了该标准进行了4 4次讨论，参照世界神经病学联盟的意见提出以次讨论，参照世界神经病学联盟的意见提出以下诊断标准：下诊断标准： 1 1、必须有下列神经症状和体征：、必

10、须有下列神经症状和体征： 下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常、肌下运动神经元病损特征（包括目前临床表现正常、肌肉的肌电图异常）肉的肌电图异常） 上运动神经元病损特征上运动神经元病损特征 病情逐步进展病情逐步进展 2 2、根据上述、根据上述3 3个特征，可做以下个特征，可做以下3 3个程度的诊断：个程度的诊断： 肯定肯定ALSALS：全身：全身4 4个区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）个区域（脑、颈、胸、腰骶神经支配区）肌群中，肌群中，3 3个区域有上、下运动神经元病损症状和体征。个区域有上、下运动神经元病损症状和体征。 拟诊拟诊ALSALS：2 2个区域有上、下运动神经元病损症状和体征

11、个区域有上、下运动神经元病损症状和体征 可能可能ALSALS：在：在1 1个区域有上、下运动神经元病损的体征或个区域有上、下运动神经元病损的体征或在在2 23 3个区域有上运动神经元病损的体征。个区域有上运动神经元病损的体征。 3 3、以下依据支持、以下依据支持ALSALS诊断：诊断： 1 1或多处肌束震颤。或多处肌束震颤。 肌电图提示神经源性损害。肌电图提示神经源性损害。 运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。可以延长，波幅低。 无传导阻滞。无传导阻滞。 4 4、ALSALS不应有下列症状和体征：不应有下列症状和体征

12、： 感觉障碍体征感觉障碍体征 明显括约肌功能障碍明显括约肌功能障碍 视觉和眼肌功能障碍视觉和眼肌功能障碍 自主神经功能障碍自主神经功能障碍 锥体外系疾病的症状和体征锥体外系疾病的症状和体征 AlzheimerAlzheimer病的症状和体征病的症状和体征 可由其他疾病解释的类可由其他疾病解释的类ALSALS综合征症状和体征综合征症状和体征 5 5、ALSALS需与下列重要疾病鉴别需与下列重要疾病鉴别 颈椎病颈椎病 脊髓空洞症脊髓空洞症 下列运动神经元综合征，包括多灶性运动神经病、进行下列运动神经元综合征，包括多灶性运动神经病、进行性脊肌萎缩症、运动轴索性周围神经病、副瘤性运动神经元病、性脊肌萎

13、缩症、运动轴索性周围神经病、副瘤性运动神经元病、青年良性远端手肌萎缩症（平山病）、脊髓灰质炎后遗症、其青年良性远端手肌萎缩症（平山病）、脊髓灰质炎后遗症、其他他 6 6、以下检查有助诊断：、以下检查有助诊断： 肌电图，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定，胸肌电图，包括运动和感觉神经传导速度和阻滞测定，胸锁乳突肌检查。锁乳突肌检查。 脊髓和脑干脊髓和脑干MRIMRI。 肌肉活检。肌肉活检。 该类疾病泛指一些疾病伴有该类疾病泛指一些疾病伴有ALSALS样的表现，即：肌肉无力，肌样的表现，即：肌肉无力，肌肉萎缩，肌束震颤及肌肉张力增高，腱反射亢进，病理征肉萎缩，肌束震颤及肌肉张力增高，腱反射亢进，

14、病理征（+ +），），EMGEMG也显示失神经改变，病理上也是脊髓前角的运动神也显示失神经改变，病理上也是脊髓前角的运动神经元的丢失及皮质脊髓束的变性，但有明确的病因。如：物理经元的丢失及皮质脊髓束的变性，但有明确的病因。如：物理因素、代谢异常、免疫异常或球蛋白增高伴发肿瘤等。通过对因素、代谢异常、免疫异常或球蛋白增高伴发肿瘤等。通过对病因进行治疗，病因进行治疗，ALSALS的症状可能得到控制或好转。的症状可能得到控制或好转。1 1、甲状腺疾病、甲状腺疾病:Appel:Appel对对5858名名ALSALS患者的家族史及伴发病分析后患者的家族史及伴发病分析后发现：尽管在发现：尽管在ALSALS

15、的脊髓和肌肉中未发现炎症细胞积聚，免疫的脊髓和肌肉中未发现炎症细胞积聚，免疫治疗无效，也不能除外免疫在治疗无效，也不能除外免疫在ALSALS中的作用。中的作用。ALSALS伴发甲旁亢也伴发甲旁亢也有报道有报道, ,切除甲旁腺瘤使其功能正常后切除甲旁腺瘤使其功能正常后,ALS,ALS症状可改善或缓解症状可改善或缓解. . 2 2、淋巴细胞浸润性疾病。关于运动神经元病与淋巴细胞浸润、淋巴细胞浸润性疾病。关于运动神经元病与淋巴细胞浸润性疾病的关系可能与下列因素有关：性疾病的关系可能与下列因素有关：逆转录病毒感染；逆转录病毒感染；肿肿瘤与运动神经元间存在交叉抗体反应。有观点认为：虽瘤与运动神经元间存在

16、交叉抗体反应。有观点认为：虽ALSALS无无特殊治疗，但如并发淋巴瘤，则随淋巴瘤治疗，特殊治疗，但如并发淋巴瘤，则随淋巴瘤治疗，ALSALS症状可改症状可改善或长期缓解。善或长期缓解。 3 3、MNDsMNDs伴发其他肿瘤性疾病。机制不清，可能是继发性伴发其他肿瘤性疾病。机制不清，可能是继发性损害或与自身免疫有关。对年龄不到损害或与自身免疫有关。对年龄不到3030岁或大于岁或大于7070岁急性或亚岁急性或亚急性起病病情进展迅速或有波动有感觉障碍血沉增快急性起病病情进展迅速或有波动有感觉障碍血沉增快CSFCSF蛋白蛋白增高者均应进行必要的检查排除可能伴发的肿瘤。增高者均应进行必要的检查排除可能伴

17、发的肿瘤。4 4、单克隆丙球病、单克隆丙球病、WaldenstromWaldenstrom巨球蛋白血症、骨硬化性骨髓巨球蛋白血症、骨硬化性骨髓瘤，伴单克隆抗神经抗体明显升高。瘤，伴单克隆抗神经抗体明显升高。 5 5、感染（、感染（HIV-1HIV-1，HTLV-1HTLV-1，散发性脑炎，带状疱疹脑炎，散发性脑炎，带状疱疹脑炎，布鲁氏菌病，猫瘙痒症，布鲁氏菌病，猫瘙痒症，CJDCJD，梅毒，迟发性脊髓灰质炎等），梅毒，迟发性脊髓灰质炎等） 6 6、继发性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶、继发性解毒酶缺乏、氨基己糖苷酯酶A A缺陷可引起上下缺陷可引起上下运动神经元损害表现。运动神经元损害表现。 7 7

18、、外源性毒素：、外源性毒素： 铅、砷、汞、铊、镉、镁、铝、白羽扇铅、砷、汞、铊、镉、镁、铝、白羽扇豆种、有机杀虫剂。豆种、有机杀虫剂。 8 8、身体外伤：电休克，严重外伤，放射治疗。、身体外伤：电休克，严重外伤，放射治疗。 9 9、血管病变，缺血（、血管病变，缺血（DejerineDejerine前球动脉综合征），血管前球动脉综合征），血管炎（血沉增快及炎（血沉增快及CSFCSF蛋白明显增高）蛋白明显增高） 1 1、电生理检查、电生理检查 电生理检查可支持或排除电生理检查可支持或排除ALSALS及相关疾病的诊断，其中针及相关疾病的诊断，其中针电极检查和神经传导尤为重要。电生理检查还可监测电极检查和神经传导尤为重要。电生理检查还可监测ALSALS的病的病情进展，用来评估预后。情进展，用来评估预后。 2 2、影像学检查、影像学检查 目的：鉴别某些与目的：鉴别某些与ALSALS类似的疾病，如椎管源性脊髓病、类似的疾病，如椎管源性脊髓病、脊髓空洞症、脑干肿瘤等；显示大脑和脊髓的实质；确定或排脊髓空洞症、脑干肿瘤等；显示大脑和脊髓的实质；确定或排除肿瘤性疾病引起的除肿瘤性疾病引起的ALSALS样表现。样表现。 3 3、CSFCSF检查检查 一般情况下一般情况下ALSALS的的CSFCSF正常，仅少数患者蛋白可轻度升高，正常，仅少数患者蛋白可轻度升高，不超过不超过0