见证取样委托书 邯郸港

1、见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：片石试验项目：抗压强度规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m³有无出厂质量证明书 出厂质量等级MU30取样日期生产日期生产厂名供应商名样品编号片石-01代表部位（层次、轴线）浆砌石挡土墙样品重量样品单件数一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明： 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（

2、建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：C25砼试验项目：配合比规格型号P.C32.5水泥砂碎石出厂批（炉、编）号水泥-01砂-01卵石-01进场批量（吨、个、件）200t400m3400m3有无出厂质量证明书有 出厂质量等级合格合格合格取样日期生产日期生产厂名供应商名样品编号配合比-01代表部位（层次、轴线）样品重量样

3、品单件数一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明：安定性、强度3天及28天 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：C15砼试验项目：配合比规格型号P.C32.5水

4、泥砂碎石出厂批（炉、编）号水泥-01砂-01卵石-01进场批量（吨、个、件）200t400m3400m3有无出厂质量证明书有 出厂质量等级合格合格合格取样日期生产日期生产厂名供应商名样品编号配合比-01代表部位（层次、轴线）样品重量样品单件数一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明：安定性、强度3天及28天 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、

5、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂子（中净砂）试验项目：筛分、颗粒分析规格型号砂子（中净砂）出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m³有无出厂质量证明书 出厂质量等级合格制作日期生产日期生产厂名供应商名样品编号砂-01代表部位（层次、轴线）浆砌石挡土墙样品重量25kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明： 监理（建设）单位项目

6、部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 2015年1月 15 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：M7.5水泥砂浆试块试验项目： 28天抗压强度规格型号70.7×70.7×70.7mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书 出厂质量等级制作日期 生产日期生产厂名供应商名样品编

7、号砂浆试块-1代表部位（层次、轴线）浆砌石挡土墙样品重量样品单件数1组/3个取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明： 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：基础试验

8、项目：地基触探试验 规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书 出厂质量等级取样日期 生产日期生产厂名工地现场供应商名样品编号触探-01代表部位（层次、轴线）箱涵基础样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明：地基承载力设计值为120KPa。 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检

9、委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：基础试验项目：地基触探试验 规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书 出厂质量等级取样日期 生产日期生产厂名工地现场供应商名样品编号触探-02代表部位（层次、轴线）闸墩基础样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明：地基承载力设计值为160KPa。 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建

10、设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥试验项目： 安定性、强度规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200t有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格制作日期 生产日期生产厂名长青水泥供应商名长青水泥样品编号水泥-01代表部位（层次、轴线） 样品重量15kg样品单件数1件取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖

11、南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明： 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程产品名称：M 7.5试验项目： 砂浆配合比规格型号砂出厂批（炉、编）号/进场批量（吨、个、件）200t400m3有无出厂质量证明书有/出厂质量等级合格合格出厂日期/生产厂名

12、长青水泥湘江砂石场供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）浆砌石挡土墙样品重量12kg样品单件数1组1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南天谷水利电力工程建设有限公司电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明：1、现场取样监理（建设）项目部（章）2014年 12 月11 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书 湘质监统编施 2001-11委托单位（公章）： 年 月 日 工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工

13、程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：止水铜片试验项目：抗拉强度、焊缝渗透实验规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书 有出厂质量等级 合格取样日期生产日期生产厂名工地现场供应商名浙江天河高新金属材料公司样品编号001代表部位（层次、轴线） 样品重量样品单件数一组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南嶂悦建设工程有限公司 电话：检测单位：湘潭市规划建筑设计院科研所电话：取样说明： 监理（建设）单位项目部（章） 年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测实验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位

14、章；4、见证取样、封样、送检方法要求见附录。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 2015年 1 月 12 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C15进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵垫层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年

15、月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C15进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）消力池垫层样品重量样品单件数1组取样人签

16、名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C15进场批量（吨、个、件） 有无出厂

17、质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）海曼垫层样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 2015 年 1 月 18 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊

18、接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-01样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施2

19、00231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-02样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位

20、应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-03样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话

21、：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代

22、表部位（层次、轴线）箱涵底板-04样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×

23、;150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-05样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范

24、区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-06样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取

25、样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-07样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书

26、一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-08样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样

27、人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂

28、质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-09样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：

29、抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-10样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。湘质监统编施200231见证取样送检委托书委

30、托单位（公章）： 年 月 日工程名称：湘潭天易示范区邯郸港低排涵闸改建工程 产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：抗压强度规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号C25进场批量（吨、个、件） 有无出厂质量证明书 出厂质量等级生产日期 生产厂名自制供应商名/样品编号代表部位（层次、轴线）箱涵底板-11样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位： 湖南省嶂悦建设工程有限公司电 话：检测单位：电话：取样说明： 监理（建设）项目部（章） 年 月 日注：、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；、见证人签名处应加盖见证人单位章；、见证取样、封样、送检方法要求见反面