右房房性心动过速电生理学特征及射频消融结果

1、    右房房性心动过速电生理学特征及射频 消融结果        【摘要】目的探讨右房房性心动过速(房速)的电生理学特征、靶点标测和射频消融治疗结果。方法40例右房房速病人行心内电生理检查和射频消融，房速靶点标测采用激动标测方法，用两根大头消融导管在右房内交替移动标测寻找靶点，采用预设6065温控放电消融。结果经电生理检查证实40例房速中10例为自律性房速，30例为非自律房速。36例(90%)射频消融即刻成功，36例有39个房速病灶位，其分布：房间隔21个，右房侧

2、壁15个，希氏束旁(Koch三角尖)2个。4例合并房室结折返性心动过速改良房室结成功，3例合并心房扑动划线消融成功。有1例希氏束旁房速术后出现°AVB。结论右房房速射频消融成功率较高，其病灶部位以房间隔或右房侧壁为多见，希氏束旁房速消融应注意防止出现AVB并发症。【关键词】房性心动过速电生理学射频消融 Electrophysiologic characteristics and the results of radiofrequency ablation for atrial tachycardia in right atriumWu Shulin, Li Haijie, Yang

3、Pingzhen, et al. Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangzhou 510100【Abstract】ObjectiveTo investigate electrophysiologic characteristics and the original site of atrial tachycardia (AT) in right atrium and the results of radiofrequency ablation (RFA). Met

4、hodsElectrophysiologic study and RFA were performed in 40 patients with AT in right atrium. The site of origin of AT was mapped by using activation mapping during tachycardia and with two large-tipped catheters. During ablation procedure, we used the method of preselecting a temperature of 6065.Resu

5、ltsIn 40 patients, electrophysiologic study was showed that the type of AT was automatic mechanism (10 patients) and nonautomatic mechanism (30 patients). ATs were successfully ablated in 36 patients (90%). 39 foci in 36 patient with AT were seperately located in interauricular septum (21 foci), lat

6、eral area of right atrium (15 foci) and para-His-bundle area (near the apex of Kochs triangle, 3 foci). RFA was successful in 4 patients with atrioventricular node reentrant tachycardia combining with AT. Linear ablation was successful in 3 patients with atrial flutter combining with AT. One patient

7、 with AT originated from para-His-bundle area was complicated by 3° AVB after RFA.ConclusionIt was suggested that the success rate of RFA in AT of right atrium was high. The foci were mainly located in interauricular septum and lateral area of right atrium. We should pay special attention to pr

8、eventing complication of AVB in the patient with AT originated from para-His-bundle area during ablation procedure.【Key words】Atrial tachycardiaElectrophysiologyRadiofrequency ablation据国内外文献报道1，2，房性心动过速(房速)以右房房速较多见。而射频消融治疗右房房速是公认的根治方法。本文就右房房速的电生理学特征、靶点标测和射频消融治疗结果进行分析。资料与方法1.临床资料1 100例室上性心动过速(SVT)病人中

9、，有40例为房速，阵发性房速37例，慢性房速3例，男17例，女23例。平均年龄(49±27)岁，心动过速史2个月31年。其中1例合并高心病，1例冠心病，2例先心病房间隔缺损(房缺)修补术后，2例术前诊断为扩张型心肌病，1例慢快综合征。服用多种抗心律失常药物不能有效地预防其发作。术前停药5个半衰期以上。2.电生理检查与射频消融电极导管放置及电生理检查方法如文献所述3。房速据其发生机制分为自律性与非自律性1，4。房速靶点标测采用激动标测方法，用两根大头消融导管入右房在初定房速病灶部位交替移动标测3，如果大头导管与心内膜接触差即用SR。Swartz鞘作支撑。大部分病例采用温控放电消融，预设

10、温度6065。消融终点判定如文献所述3。3.术后处理与随访如文献所述5。结果1.电生理资料40例右房房速经电生理检查证实10例为自律性房速，其中1例为高心病并房速，2例术前诊断为扩张型心肌病，此3例均为慢性房速(持续时间3个月1年)。30例为非自律性房速，用S1S2早搏刺激和串脉冲刺激能诱发和终止房速，房速发作时可被电刺激拖带，2例房缺修补术后房速在靶部位可被隐匿性拖带。40例房速中有4例同时合并房室结折返性心动过速(AVNRT)，3例合并心房扑动，1例慢快综合征者房速与房颤、窦性心动过缓、窦性停搏共存。2.射频消融结果36例房速射频消融即刻成功，成功率为90%，未成功4例，其中有1例为慢快综

11、合征，1例为多源性房速(3种不同形态的P波与心房激动顺序)，1例为希氏束旁(位于Koch三角尖)房速，1例为右房上侧壁房速。36例成功病人房速中3例有2个房速病灶，39个病灶成功消融靶点部位：房间隔21个，其中房间隔上部7个，中部5个，下部近冠状窦口9个；右房侧壁15个，其中右房上部10个，中部2个，下部3个；希氏束旁房速2个。成功靶点PA为-25-60 ms，消融放电118次。4例AVNRT消融慢径路改良房室结成功。3例心房扑动在三尖瓣环至下腔静脉入口之间关键峡部区域划线消融成功。3.并发症及随访1例希氏束旁房速成功消融靶点后出现°型房室传导阻滞(AVB)，之后转为°AV

12、B，2周后埋藏永久性DDD起搏器。无心包填塞等并发症。36例成功病人随访2个月6年，有3例复发，其中2例再次射频消融成功。2例术前诊断为扩张型心肌病房速病人，消融术后1年复查心脏B超心脏大小恢复正常。讨论以前一直据房速的发生机制分为自律性、折返和触发活动，Lesh4和Chen1等学者将房速分为自律性与非自律性两大类。主要是由于折返与触发活动引起的房速在临床与电生理方面难以区别，其理由是：电生理检查时，两者都可以通过程控早搏刺激诱发和终止，但触发活动的诱发可能有周长依赖现象。在有解剖或功能障碍大折返环存在时容易鉴别出折返(如外科切割术后房速)。如局灶性房速，不能排除微小折返或触发活动机制。隐匿性

13、拖带和显性拖带的标准、可激动间隙的出现和重整反应曲线在解释折返机理上仍受到限制。如：决定P波较难，因P波与QRST波重叠，很难记录到固定和进行性的P波融合。触发活动引起的房速也有两种重整反应形成即混合与递增。用单相动作电位记录到后除极对触发活动机理判断也许有帮助，然而，后电位记录不可能在大多数病例中应用(后电位记录应在病灶起源部位)。理论上触发活动受钙拮抗剂影响，但折返性房速也可被维拉帕米终止。故本组资料将房速分为自律性与非自律性。Lesh等4据房速病灶的解剖位置不同分为4个部位房速：终末嵴房速(可能包括窦房折返性心动过速)；肺静脉起源处房速；间隔房速；其它部位房速。本组的成功消融靶点以右房间

14、隔部房速为最多(21个部位)。因无心腔内超声定位，本组10个右房上部病灶很难确定是否在终末嵴部位，但在射频消融时，对右房上部病灶可根据影像解剖首先在终末嵴附近寻找靶点。因此术中据初定房速时A波较早部位，重点对这些特殊区域进行标测，可能会缩短术程和减少X线曝光时间，提高成功率。Kalman等6对18例先心病外科术后折返性房速进行拖带标测，在补片或手术疤痕解剖障碍的关键峡部寻找房速折返环的传入处、中央部位、传出处， 采用点、线结合方法进行消融放电，结果18例有15例成功，26个房速病灶成功消融21个。本组中有2例为先心病房缺术后房速，有1例分别在房间隔中上部(补片上方)、前中下部(补片下方)标测到

15、最早A波，放电消融成功7。有1例房速并房扑，先消融房扑之后在右房下侧壁近下腔静脉入口处标测到A波提前P波60 ms，且有碎裂电位，放电消融成功。遗憾的是未能很好地做隐匿性拖带标测房速折返环。本组中有3例为希氏束旁(位于Koch三角尖)房速，有1例因放电时出现快速交界性心律和°AVB而停止手术，2例消融成功，但有1例术后出现°AVB，说明对此部位房速的消融未能掌握其方法。最近Lai等8报道6例近Koch三角顶部房速消融的经验，采用能量滴定法和快速心房起搏仔细监测房室传导情况，结果6例均成功，未出现AVB，有2例术后随访行心内电生理检查，AH、HV间期及11房室传导时间均无改变

16、。采用两根大头导管交替、移动标测，在右房内寻找房速消融靶点，既能缩短术程和减少X线曝光时间，又能提高成功率。本组成功率在90%，初步说明右房房速射频消融成功率较高。作者单位：510100广州市广东省心血管病研究所参考文献1Chen SA, Tai CT, Chang CE, et al. Focal atrial tachycardia: Reanalysis of the clinical and electrophysiologic and prediction of successful radiofrequency ablation. J Cardiovasc Electrophysi

17、ol, 1998, 9(4): 3553652马坚，王方正，余培桢，等. 25例房性心动过速的电生理检查和射频消融结果. 中华心血管病杂志，1998，26(4)：2862883吴书林，李海杰，郑祥生，等. 射频消融术治疗房性心动过速. 中华心血管病杂志，1995，23(1)：25274Lesh MD and Kalman JM. To fumble flutter or tackle “tach”? Toward updated classifiers for atrial tachyarrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol, 1996, 7(5):46

18、04665Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White Syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med, 1991, 324(23):160516116Kalman JM, VanHare GF, Olgin JE, et al. Ablation of incisional reentrant atrial tachycardia complicating surgery for congnital heart disease. Use of entrainment to define a critical isthmus of conduction. Cirulation, 1996, 93(3):