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文档简介
1、Piper疲乏调查量表您所填写该问卷旨在对您的疲乏程度进行评估,请您诚实、耐心地完成本次问卷的所有信息将会完全保密,感谢您的支持与配合!说明:0表示没有,10表示很严重.各分值代表的疲乏严重性程度为1-3分表示轻度,4-6分表示中度,7-10分表示重度。请根据您的情况回答下面的问题:1 .您现在感到疲乏吗单选题*。有。没有(无需回答以下的问题)(请跳至第问卷末尾,提交答卷)2 .您现在所感到的疲乏维持多久了(只填以下其中一个)分钟:小时:星期:月:其他(请注明):填空题*根据题目的要求,只需填写其中的一个时间,如填“一个星期”3 .您现在感到的疲乏,为您带来多大程度的忧虑单选题*非O1常0忧虑
2、4 .您现在感到的疲乏,有没有妨碍您完成工作或学习活动的能力影响有多大单选题*毫O0影响影响O109,非0常大社交活动影响有多大5 .您现在感到的疲乏,有没有妨碍您探望朋友或与朋友的单选题*毫JOo影响影O1响09;非0常大6 .您现在感到的疲乏,有没有妨碍您的性生活单选题*。有(请回答第7题)。没有(请回答第8题)(请跳至第8题)。不适用(请回答第8题)(请跳至第8题)影 响 非 常 大7 .如第6题回答“有",其影响力有多大请回答这题。单选题*毫Oo影响8 .总体而言,您现在感到的疲乏,有没有妨碍您做自己喜欢的事影响有多大选题*毫J Oo影响影响O109;非0常大9 .您如何形容
3、您现在感到的疲乏您疲乏的密度和严重性远致什么程度单选题*轻。0。2040506070809O1重10 .您如何形容您现在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是程度:即0表示没有,1-3分表示轻度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩阵单选题*012345678910a题0为令自己愉快的;10为令自己不愉快的b题0为并不惹自己讨厌的;10为:惹自己讨厌的c题0为没有破坏的;10为有破坏性的d题0为正面的;10为负面的e题0为正常的;10为异常的11 .您现在有多大程度感到程度:即0表示没有,1-3分表示轻度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩阵单选题*为能够集中精神;10为难以集中精神j题0为记忆神;10为疲倦e题0为有活力;10为无活力f题0为有耐性;10为不耐烦g题0为
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