再生障碍性贫血ppt课件

1、再生障碍性贫血再生障碍性贫血病例病例 男性，男性，35岁。患者岁。患者10年前无明显诱因反复牙龈出血，未重视，年前无明显诱因反复牙龈出血，未重视，2003年年6月出月出现皮肤瘀斑，于当地医院就诊，血常规示现皮肤瘀斑，于当地医院就诊，血常规示“WBC 3.5109/L, RBC 2.91012/L，Hb 112g/L，PLT 18109/L”，行骨穿行骨穿(报告未见报告未见)，诊断为，诊断为“特特发性血小板减少性紫瘫发性血小板减少性紫瘫”，予拨尼松每次，予拨尼松每次60mg，每日，每日I次，口服，共服药次，口服，共服药1个个月余，自行停药。复查血常规月余，自行停药。复查血常规:WBC 4.310

2、9/L, RBC1.181012/L，Hb 112g/L，PLT 18109/L。患者无明显不适，每年查血常规均提示血小板减少患者无明显不适，每年查血常规均提示血小板减少(报告未见报告未见)，未作任何治疗。，未作任何治疗。2009年年1月患者出现轻度体力活动后心悸，月患者出现轻度体力活动后心悸，2月月查血常规：查血常规：WBC 1.7109/L, N 44.9%,L47.0%，RBC,1.181012/L，Hb 45g/L，PLT 10109/L，MCV24fl，MCHC308g/L”，遂就诊于某三级医院，行遂就诊于某三级医院，行骨穿示骨穿示:粒红比例倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨

3、核系全片未粒红比例倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨核系全片未见。骨髓活检见。骨髓活检:髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良。予髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良。予泼尼松泼尼松35mg，每日，每日2次，口服，共次，口服，共2周，停药周，停药2周后再服泼尼松周后再服泼尼松30mg，每日，每日2次，并予安雄次，并予安雄4omg，每日，每日3次，口服。次，口服。3月月16日复查血常规日复查血常规:WBC3.8x 109/L，N 52.5%，L47.0%，Hb 63 gIL, PLT10109/L。患者有多年电离辐射接触史，患者有多年电离辐射接触史，染发史染发史

4、10年。年。病例病例 体格检查体格检查:T37.2。P 90次次/分，分，R20次次/分，分，BP120/80/mmHg，贫血貌，抬入急诊室。全身皮肤及睑，贫血貌，抬入急诊室。全身皮肤及睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，左侧下腹部可见多处色素结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，左侧下腹部可见多处色素沉着，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡，浅表沉着，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡，浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖区可闻及心尖区可闻及3/6级柔和收缩期杂音，叩诊心界向左扩大。级柔和收缩期杂音，叩诊心界向左扩大。腹软，无压

5、痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。提问：提问：1.该患者的主诉是？该患者的主诉是？ 反复牙龈出血反复牙龈出血10年，发现全血细胞减少年，发现全血细胞减少6年，活动后气急年，活动后气急2个月个月问诊思路问诊思路本病例的临床特点：本病例的临床特点：1.患者男性，患者男性，35岁，工人。岁，工人。2.反复牙龈出血反复牙龈出血10年，发现全血细胞减少年，发现全血细胞减少6年，活动后气急年，活动后气急2个月。患者个月。患者有多年电离辐射扮接触史，染发史有多年电离辐射扮接触史，染发史10年。年。3.全身皮肤及睑结膜苍白，双侧足底部有出血点，口腔可

6、见陈旧性血泡。全身皮肤及睑结膜苍白，双侧足底部有出血点，口腔可见陈旧性血泡。浅表殊巴结无肿大，肋下肝脾未触及浅表殊巴结无肿大，肋下肝脾未触及4.全血细胞减少。全血细胞减少。2009年年2月血常规：月血常规：WBC 1.7109/L, N 44.9%,L47.0%，RBC,1.181012/L，Hb 45g/L，PLT 10109/L5.外院骨穿示外院骨穿示:粒红比例倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨核系全粒红比例倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨核系全片未见。骨髓活检片未见。骨髓活检:髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生长不良髓腔内仅见脂肪细胞和个别造血细胞，骨髓培养生

7、长不良思路思路患者病史及血象提示患者全血细胞减少，骨髓增生低下，考患者病史及血象提示患者全血细胞减少，骨髓增生低下，考虑？虑？ 再生障碍性贫血再生障碍性贫血概概 念念再障（再障（AAAA）是由于多种原因引起骨髓造血功能衰竭，）是由于多种原因引起骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血全血细胞以骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床特点为进行性贫血、出血减少为特征的疾病。临床特点为进行性贫血、出血和继发感染。和继发感染。在欧美发病率为在欧美发病率为0.0.47471 1. .37/1037/10万万日本日本1 1. .47472 2. .4/104/10万

8、万我国为我国为0.0.74/1074/10万万可发生于各年龄组，青壮年居多可发生于各年龄组，青壮年居多男性多于女性男性多于女性流行病学流行病学从病因上从病因上AAAA可分为先天性和获得性可分为先天性和获得性先天性：先天性：（1 1）FanconiFanconi贫血贫血（2 2）家族性增生低下性贫血）家族性增生低下性贫血（3 3）胰腺功能不全性再障）胰腺功能不全性再障获得性：获得性：（1 1）原发性：不明原因）原发性：不明原因（2 2）继发性）继发性 分分 类类约约50%50%75%75%病例病因不明为特发性病例病因不明为特发性而继发性主要与下列有关：而继发性主要与下列有关：1.1.化学因素化学

9、因素 化学毒物：苯及衍生物对化学毒物：苯及衍生物对BMBM具有毒性作用。可抑制细胞具有毒性作用。可抑制细胞RNARNA及及DNADNA的合成，导致染色体异常。的合成，导致染色体异常。 药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇痛药等。可引起可逆性痛药等。可引起可逆性BMBM抑制及不可逆性抑制及不可逆性BMBM抑制破坏。抑制破坏。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。病病 因因2.生物因素主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要为丙肝

10、，少数为乙肝。机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功能减退等病病 因因3.3.物理因素物理因素具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关可影响可影响DNADNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境及造血干细胞，从而导致造血衰竭及造血干细胞，从而导致造血衰竭核泄漏时核泄漏时AAAA发病率明显增高发病率明显增高4.4.其他因素其他因素自身免疫病与再障自身免疫病与再障妊娠与再障妊娠与再障病病 因因根据发病机制分类：根据发病机制分类： （1 1）造血干（祖

11、）细胞缺陷）造血干（祖）细胞缺陷 （2 2）造血微环境异常）造血微环境异常 （3 3）免疫机制异常）免疫机制异常 近来有学者认为：近来有学者认为：T T细胞功能异常亢进通过细胞毒性细胞功能异常亢进通过细胞毒性T T细胞细胞直接杀伤或直接杀伤或/ /和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是起的骨髓衰竭是AAAA的主要发病机制。的主要发病机制。再生障碍性贫血发病机理假说，有人将多能干细胞，再生障碍性贫血发病机理假说，有人将多能干细胞，造血微环境和免疫反应之间的关系，比喻为造血微环境和免疫反应之间的关系，比喻为“种子种子”（seedseed）、）、“土壤

12、土壤”（soilsoil）和）和“虫子虫子”（wormworm）之）之间的关系，可能还要加间的关系，可能还要加“肥料肥料”（FertilizerFertilizer），这），这几种成份中，可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。几种成份中，可能任一成分缺陷都会导致再障的发生。 分分 类类1 1造血干细胞缺陷（种子学说）造血干细胞缺陷（种子学说） 包括量与质的异常。包括量与质的异常。BMBM中中CD34+CD34+细胞数量下降，减少程度与细胞数量下降，减少程度与病情的严重程度呈正相关。病情的严重程度呈正相关。2 2造血微环境异常（土壤学说）造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的

13、细胞因子。起支持造造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现目前发现AAAA的的BMBM中基质细胞体外培养生长情况差，基质细中基质细胞体外培养生长情况差，基质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。该类AAAA其其BMTBMT不不易成功易成功 发病机制发病机制3免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成

14、淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、-IFN、TNF）明显增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一发病机制4 4遗传倾向遗传倾向 AA AA常有常有HLA-DR2HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3HLA-DRW3抗原显抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关易感性

15、可能亦与遗传有关发病机制发病机制 重型再障 非重型再障 急、快、重 缓、慢、轻1.贫血 多进行性加重；症状明显 呈慢性过程，可短时改善2.感染 多有急性发热，呈高热， 高热少见，常为上感， 迅速形成败血症， 重症及败血症少见 呼吸、消化、皮肤感染 3.出血 重，早期，皮肤黏膜， 皮肤黏膜为主， 可见内脏出血， 内脏出血少见， 严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血临床表现PurpuraFace PallorPetechia EcchymosisHematoma常见就诊原因常见就诊原因 贫血和出血是最常见的就诊原因，如面色苍白，乏力，心贫血和出血是最常见的就诊原因，如面色苍白，乏力，心悸，皮肤瘀点、

16、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿和月经过悸，皮肤瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿和月经过多等，严重者可发生颅内出血，部分患者因发热就诊多等，严重者可发生颅内出血，部分患者因发热就诊问诊要点问诊要点1.起病急缓和时间，病毒感染史等；面色苍白、疲乏、头晕、起病急缓和时间，病毒感染史等；面色苍白、疲乏、头晕、心悸、气促等贫血相关症状；皮肤紫癜、瘀点、瘀斑及口心悸、气促等贫血相关症状；皮肤紫癜、瘀点、瘀斑及口腔、鼻黏膜等出血情况，女性月经过多表现，胃肠道急颅腔、鼻黏膜等出血情况，女性月经过多表现，胃肠道急颅内等重要脏器出血表现；发热、咳嗽等感染表现；病情演内等重要脏器出血表现；发热、咳嗽等感染表现；病情

17、演变及诊治经过、一般情况变及诊治经过、一般情况2.病毒感染、肝炎、结核、结缔组织病、自身免疫性疾病等病毒感染、肝炎、结核、结缔组织病、自身免疫性疾病等病史；职业，药物（氯霉素、磺胺类等），毒物（苯、二病史；职业，药物（氯霉素、磺胺类等），毒物（苯、二甲苯、杀虫剂等）及放射线接触史；妊娠生育史；家族史甲苯、杀虫剂等）及放射线接触史；妊娠生育史；家族史本例问诊要点本例问诊要点 1.有无药物，毒物或放射线接触史？有无药物，毒物或放射线接触史？ 患者的工作为检测铸件的质量，工作中多年接触患者的工作为检测铸件的质量，工作中多年接触X线电离辐射，线电离辐射，接触的剂量不明。近接触的剂量不明。近10年经常将

18、白发染黑，染发剂的成分不明。年经常将白发染黑，染发剂的成分不明。 2.有无视物模糊有无视物模糊? 无。无。 3.有无体重下降有无体重下降? 无。无。 4.有无肝炎有无肝炎? 无。无。 5.是否经常使用抗生素是否经常使用抗生素? 否。否。本例问诊要点本例问诊要点 6.是否有皮肤、巩膜黄染是否有皮肤、巩膜黄染? 无。无。 7.是否有尿色加深、甚至呈酱油色是否有尿色加深、甚至呈酱油色? 无。无。 8.是否有气急、胸闷等现象是否有气急、胸闷等现象?活动后是否加重活动后是否加重? 患者患者6年来偶有胸闷不适。体力活动不受限。但近半年来年来偶有胸闷不适。体力活动不受限。但近半年来体力活动后心悸加重，常感胸

19、闷、气急。体力活动后心悸加重，常感胸闷、气急。本例病史特点本例病史特点病史资料的提示病史资料的提示:患者反复牙龈出血患者反复牙龈出血l0年，发现全血细胞减少年，发现全血细胞减少6年，加重年，加重2个月。有多年个月。有多年x线接触史，经常使用染发剂。线接触史，经常使用染发剂。血常规示外周全血减少。血常规示外周全血减少。2009年年2月外院骨穿示月外院骨穿示:粒红比例粒红比例倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨核系全片倒置，粒系增生尚活跃，红系增生明显活跃，巨核系全片未见。骨健活检未见。骨健活检:髓腔内仅见脂肪细胞。个别造血细胞，髓腔内仅见脂肪细胞。个别造血细胞，骨髓培养生长不良。应考虑再生

20、障碍性贫血引起的全血细骨髓培养生长不良。应考虑再生障碍性贫血引起的全血细胞减少。患者无肝炎和使用抗生素类药物史。病情从血小胞减少。患者无肝炎和使用抗生素类药物史。病情从血小板减少向全血细胞减少发展，电离辐射和染发是可疑的诱板减少向全血细胞减少发展，电离辐射和染发是可疑的诱因。因。查体要点查体要点1.贫血特征，皮肤出血点、紫癜、瘀斑，鼻、牙龈、口腔黏贫血特征，皮肤出血点、紫癜、瘀斑，鼻、牙龈、口腔黏膜出血灶，严重者可有脏器出血的体征膜出血灶，严重者可有脏器出血的体征2.一般无肝、脾、淋巴结肿大一般无肝、脾、淋巴结肿大3.感染部位的相应体征感染部位的相应体征4.病毒性肝炎、自身免疫性疾病等原发病的

21、体征病毒性肝炎、自身免疫性疾病等原发病的体征本例体格检查要点本例体格检查要点 1.贫血、出血、感染是骨髓增生低下的特征性表现，需注贫血、出血、感染是骨髓增生低下的特征性表现，需注意皮肤、黏膜颜色，瘀点、瘀斑，体温等体征。如心界扩意皮肤、黏膜颜色，瘀点、瘀斑，体温等体征。如心界扩大、贫血程度较重而心率不快提示患者的贫血时间较长。大、贫血程度较重而心率不快提示患者的贫血时间较长。身体已有一定的适应。身体已有一定的适应。 2.注意患者有无重要脏器出血的体征，如视物模糊和病理注意患者有无重要脏器出血的体征，如视物模糊和病理征等。征等。 3.注意患者有无巩膜皮肤黄染、肝脾和淋巴结肿大，胸骨注意患者有无巩

22、膜皮肤黄染、肝脾和淋巴结肿大，胸骨压痛等，以了解有无外周破坏或白血病浸润的临床提示。压痛等，以了解有无外周破坏或白血病浸润的临床提示。体检结果体检结果 T 37.2，P 90次次/分，分，R20次次/分，分，BP 120/80mmHg ,神神志清，精神可，贫血貌，发育正常，自主体位，抬入病房，志清，精神可，贫血貌，发育正常，自主体位，抬入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤及睑结膜苍白，皮肤、巩查体合作，对答切题。全身皮肤及睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，口腔可见陈旧性血泡。颈软，浅表淋巴结未触膜无黄染，口腔可见陈旧性血泡。颈软，浅表淋巴结未触及肿大。心浊音界略向左扩大，两肺呼吸音清，未闻及干及肿

23、大。心浊音界略向左扩大，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率湿性罗音，心率90次次/分，律齐，心尖区可闻及分，律齐，心尖区可闻及3/6级柔和级柔和收缩期杂音。左侧下腹部可见多处色素沉着，腹软，无压收缩期杂音。左侧下腹部可见多处色素沉着，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。克氏征和痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。克氏征和布氏征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。布氏征阴性，生理反射存在，病理反射未引出。体检结果提示体检结果提示1.患者有贫血、出血，无感染症状患者有贫血、出血，无感染症状2.未引出神经系统体征未引出神经系统体征3.患者无胸骨压痛和肝脾淋巴结肿大等提示白血病

24、细胞浸润患者无胸骨压痛和肝脾淋巴结肿大等提示白血病细胞浸润的体征。的体征。实验室检查实验室检查1.血、尿、便常规，网织红细胞血、尿、便常规，网织红细胞2.骨髓细胞形态学检查、骨髓活检。骨髓细胞形态学检查、骨髓活检。3.肝肾功能、血电解质检查。肝肾功能、血电解质检查。4.肝炎两对半。肝炎两对半。5.凝血功能检查。凝血功能检查。6.染色体检查。染色体检查。1血象SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血网织红常在0.5%以下，且绝对值15109/L。白细胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高。血小板20109/LNSAA减少程度弱于SAA2BMSAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及

25、巨核细胞明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞明显增高，骨髓小粒缺如NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少再障骨髓涂片再障骨髓涂片再障骨髓涂片再障骨髓涂片再生障碍性贫血检查结果检查结果1.血常规：血常规：WBC 1.47109/L,WBC 1.47109/L, Hb 50g/L，RBC 1.491012/L，血细胞比容，血细胞比容 15.2%，MCH33.8pg，MCV102.7fl，MCHC329g/L，PLT 7109/L，淋巴细胞，淋巴细胞,55%，单核细胞，单核细胞5%，中性，中性粒细

26、胞粒细胞40%，网织红细胞，网织红细胞1.6% 2.尿常规：尿隐血（微量），尿糖尿常规：尿隐血（微量），尿糖(+)，余正常。，余正常。 3.粪常规正常。粪常规正常。 4.肝炎两对半：肝炎两对半：Anti-HBS(+)，Anti-HBc(+)，其余均，其余均(-)。 5.肝肾功能、血电解质无明显异常。肝肾功能、血电解质无明显异常。 6.凝血功能凝血功能PT10.3秒，秒，APTT 16.8秒，秒，FIB 4.392g/L，INR 0.892 7.骨髓象骨髓象:有核细胞增生低下，粒红二系比例仍减少，片上淋巴细胞仍相有核细胞增生低下，粒红二系比例仍减少，片上淋巴细胞仍相对增高，均为成熟型，并可见少量

27、异形淋巴细胞、网状巨噬细胞，造对增高，均为成熟型，并可见少量异形淋巴细胞、网状巨噬细胞，造骨细胞易见，全片未见巨核细胞，骨髓小粒都是淋巴细胞、浆细胞等骨细胞易见，全片未见巨核细胞，骨髓小粒都是淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞，符合再生障碍性贫血。非造血细胞，符合再生障碍性贫血。 8.骨髓染色体检查正常。骨髓染色体检查正常。实验室检查结果意义实验室检查结果意义1.患者全血减少，有重度贫血。中性粒细胞为患者全血减少，有重度贫血。中性粒细胞为WBC 1.47109/Lx40%=0.588 x109/L，网织红细胞为，网织红细胞为RBC 1.491012/Lx1.6%=23.8 x109/L。三项指标中仅

28、血小板。三项指标中仅血小板值值20 x109/L，达到重型再障的标准，中性粒细胞和网织，达到重型再障的标准，中性粒细胞和网织红细胞均高于重型再障分型标准，外周血象提示为非重型红细胞均高于重型再障分型标准，外周血象提示为非重型再障。再障。2.骨髓检查有核细胞增生减低，淋巴细胞比例增高，造血细骨髓检查有核细胞增生减低，淋巴细胞比例增高，造血细胞减少、非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，提示再障。胞减少、非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，提示再障。骨髓有核细胞增生低下，且无病态造血现象，染色伙检查骨髓有核细胞增生低下，且无病态造血现象，染色伙检查正常，可排除骨髓增生异常综合征。正常，可排除骨髓增生异常

29、综合征。1AA的诊断标准（1）全血细胞减少，网织红1%，L比例增高（2）一般无肝脾肿大（3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）（4）除外引起全血减少的其他疾病，如PNH、急性造血功能停滞，MDS、AL等（5）一般抗贫血治疗无效2AA分型诊断标准.SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感染和出血，血象符合下述中两项： 网织红1%，绝对值15109/L N0.5109/L Pt20109/LBM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造血细胞相对增多；骨髓小