腭骨外侧缝牵张成骨关闭硬腭裂的长期效果和对颌面发育影响的实验

1、    腭骨外侧缝牵张成骨关闭硬腭裂的长期 效果和对颌面发育影响的实验研究        【摘要】目的了解腭骨外侧缝牵张的长期效果和对颌面发育的影响。方法采用头颅测量方法对经过腭骨外侧缝牵张的6只和正常对照8只Beagle犬进行了观察和分析。结果所有实验组犬两侧腭骨水平板均在中线形成骨性愈合。两组动物面长度和高度变量无明显差异，实验组面宽度，腭骨水平板宽度和垂直板间距均小于对照组，差异具有显著性意义。结论采用腭骨外侧缝牵张成骨的方法，能够使缺裂的腭骨板形成永久而完善

2、的骨性修复；对面长度和高度发育无明显影响，但可导致面宽度和腭骨段呼吸道宽度发育不足。【关键词】缝牵张成骨面部生长腭裂修复 Suture distraction osteogenesis for closure of cleft palate in the dog: long-term effect and its influence on facial growthLIU Chunming, SONG Ruyao, SONG Yeguang(The General Hospital and Postgraduate College of PLA, Beijing 100853, China)【

3、Abstract】ObjectiveThe purpose of the study was to evaluate the long-term effect and its influence on facial growth of suture distraction osteogenesis for closure of cleft palate.Method14 Beagle dogs were used in the study. Six of them were in the experimental group, eight served as the control. Dire

4、ct measurements were taken on dry skulls of the dogs and the data were analysed statistically.ResultsThe results showed that bony healing at the midline between the two horizontal portions of the palatine bones appeared in all the experimental dogs. There were no significant differences in the varia

5、bles of facial length and height between the two groups. But the facial width and the distance between the two vertical portions of the palatine bones were significantly less in the experimental dogs than the control.ConclusionsIt is suggested that bony repair of the cleft could be accomplished perm

6、anently with the technique of sutural distraction. this technique had no influence on facial length and height growth, but could led to underdevelopment of the width of the face and the respiratory tract of the palatal portion.【Key words】Suture distraction osteogenesis;Facial growth;Cleft palate rep

7、air面部生长是唇腭裂治疗中最受关注和争论最多的问题之一1-6，对以往手术的取舍和新方法的评价都不能不涉及这一问题。研究表明缝牵张成骨修复腭裂完全可能7-10。腭骨外侧缝牵张关闭硬腭裂7，10避免了常规腭裂手术的软组织分离，松弛切口和骨面裸露所形成的瘢痕，在硬腭后部形成的横担骨桥可以阻断中线部纵贯全腭的直线性瘢痕挛缩，可能有利于面部生长和语言功能。但另一方面，缝是颅面生长发育的重要区域，外力干预是否影响其生长尚不清楚，亦未见类似研究报道。1材料与方法1.1实验动物8周龄雌性Beagle犬14只，体重2.22.6 kg，空白对照组8只，实验组6只。1.2缝牵张器环行缝牵张器，材料与制作方法见文献

8、7，持续复形力为360 g。1.3动物手术实验组手术形成硬腭裂并安置缝牵张器，方法见文献7。两组动物均在相同条件下饲养。缝牵张器于腭裂关闭后4周取出。1.4头颅干骨标本制备实验与对照组犬于出生后36周(手术后28周)处死。取下头颅，煮沸法去除骨骼表面软组织11，经1%三氯醋酸浸泡后晾干。1.5头颅测量与数据处理按Bardach4犬颅面骨测量法定点，在此基础上增加Q、R、S、T、U、V、W和X各点(1，2)。1面长度和宽度测量定点标志APosterior alveolar margin of the first incisorBPosterior alveolar margin of the c

9、anineCPosterior alveolar margin of the last molarDPterygoid hamulusK、LBilateral medial alveolar margin of the caninesM、NBilateral medial alveolar margin of the last premolarsO、PBilateral medial alveolar margin of the last molarsQ、RThe outmost points of the zygomatic archS、TThe central points of the

10、medial surface of the vertical plate of the palatine boneNsPosterior nasal ridge of the palatine boneUThe point of cranial baseV、WMinor palatal foramensXThe foremost point of the transverse palatal sutureFig 1The points for the measurement of facial length and width2面高度测量定点标志EThe anterior point of t

11、he nasal boneFPoint of naso-frontal sutureGThe point of frontoparietal sutureFig 2The points for measurement of facial height用误差为0.02 mm的游标卡尺做头骨直接测量，获取代表上颌长度，宽度，高度和腭骨结构的28组变量。将所得数据输入计算机，用SAS统计软件进行分析。2结果2.1临床所见所有动物均健康存活至预定观察期。实验组手术后1周平均体重下降0.25 kg，2周以后很快恢复，出生后36周处死时，两组犬体重无显著性差异。实验组腭裂在缝牵张器作用下逐渐缩小，一般于8

12、9 d关闭，2只犬的两侧腭板在中线有轻度重叠，其余犬两侧裂缝对合良好，并自行愈合(3，4)。裂隙关闭后，动物在剧烈运动时呼吸较急促，鼻呼吸音较响。4周以后上述表现逐渐减轻，8周以后恢复正常。3缝牵张手术即刻Fig.3Showed the operation of suture distraction4缝牵张4周,裂隙关闭并愈合Fig.4Four weeks after suture distraction,the cleft was closed and healed2.2头颅干骨标本所见所有实验犬均恢复腭骨水平板连续性。两侧腭骨水平板在中线形成骨性融合，缝消失。两侧水平板宽度和垂直板间距缩小

13、。腭大孔和腭小孔压迹加深。2只犬硬腭中部出现穿孔。1只硬腭后缘中部形成向后平伸的细长骨棘(5，6)。59个月Beagle犬头骨中：正常对照右、左：实验犬Fig 5Nine months dry skull of Beagles, middle: normal control,right and left: the experimental dogs6实验犬硬腭后缘向后伸出骨棘Fig 6A bony spine at the posterior rim of hard palate2.3头颅测量和统计学结果2.3.1上颌长度代表上颌长度的8个变量分析显示，两组动物无明显差异。实验组上颌最大长度(

14、ADr,ADl)和前颌长度(ABr,ABl)较对照组稍长，代表或包括上颌中段的变量(BCr,BCl,ACr,ACl)略短。但t检验表明，上述差异均无显著性意义(表1)。表1上颌长度均数(mm)和统计分析(±s)Tab 1Maxillary length(±s)检测项目对照组(n=8)实验组(n=6)tABr23.07±1.5123.52±1.040.62ABl22.92±1.3023.71±1.101.20ACr80.06±2.2678.95±2.830.82ACl79.69±2.5078.90±

15、;2.940.55BCr58.85±2.3157.60±1.871.09BCl58.79±2.5357.05±2.101.37ADr104.04±3.14105.83±3.561.00ADl103.85±3.25105.93±3.771.112.3.2上颌宽度两组动物的上颌宽度表现出明显的差异，实验组两侧最后前磨牙间距(MN)比对照组平均窄3 mm，最大面宽(QR)平均窄6 mm,差异有显著和非常显著性意义；最后磨牙间距(OP)窄2 mm，差异无显著性意义(t2.02，P>0.05)。两组动物前颌部宽度无明显

16、差异(表2)。 表2上颌宽度均数(mm)和统计分析(±s)Tab 2Maxillary width(±s)检测项目对照组(n=8)实验组(n=6)tKL20.15±1.1520.25±0.950.18MN33.23±2.7830.43±1.142.31*OP29.37±2.0027.31±1.742.02QR90.35±2.0584.61±2.225.01*P<0.05，*P<0.01 2.3.3上颌高度两组动物在上颌前、中、后各部高度表现为较好的均一性，组间和组内左右侧均无显著性差

17、异(表3)。表3上颌高度均数(mm)和统计分析(±s)Tab 3Maxillary height(±s)检测项目对照组(n=8)实验组(n=6)tBEr22.17±1.0422.59±1.610.60BEl22.75±1.1222.88±1.370.19CFr43.90±1.9043.35±1.620.57CFl44.11±2.4043.22±1.670.77DGr58.97±2.1559.96±1.260.99DGl59.00±2.3559.80±1.5

18、00.732.3.4面后部长度和宽度两组动物面后部长度有一定差异，实验组较对照组约长2 mm，其中CHr的差异接近显著(P=0.06)，CHl差异显著(P<0.05)。面后宽度(HH)实验组略小于对照组，但差异无显著性意义(表4)。 表4面后部长宽均数(mm)和统计分析(±s)Tab 4Length and width of posterior face(±s)检测项目对照组(n=8)实验组(n=6)tCHr36.03±2.3538.17±0.992.08CHl35.95±2.0138.01±1.052.27*DHr20.05&

19、#177;1.8320.45±0.970.48DHl20.01±1.7320.82±0.691.07NsHr42.22±1.0239.40±1.464.49*NsHl41.68±1.2939.32±1.034.04*HH42.7±1.4941.23±1.281.94*P<0.05,*P<0.01 2.3.5腭骨结构改变实验组腭骨水平板宽度(VW)和垂直板相对距离(ST)均明显小于对照组。VW平均小9 mm，等于切除的8 mm水平板完全没有增加。ST平均小约4 mm。腭骨水平板至鼻腔顶的距离(U

20、V)两组间差异无显著性意义(表5)。表5腭骨长宽高均数(mm)和统计分析(±s)Tab 5Length, width and height of palatine bone(±s)检测项目对照组(n=8)实验组(n=6)tXNs28.42±2.4130.26±2.091.64VW23.46±1.4914.37±2.568.40*ST14.56±0.6310.74±1.377.02*DD14.31±0.8213.93±0.910.90NsU7.61±0.767.98±0.351

21、.10*P<0.05,*P<0.01 3讨论与常规唇腭裂手术有关的面部生长问题已有很多临床和实验研究。多数学者相信腭裂手术形成的瘢痕是引起面颌发育异常的主要原因。Bardach4，5等认为唇裂修复后产生的组织张力阻碍了面部生长。Latham等121973年报道用扩张螺旋移动腭骨的实验研究，并指出该方法可能产生上颌向内移位不利作用，但未见进一步研究报告。Beagle犬于36周完成生长过程13，身体各部结构差异小，较多用于面部生长研究。头骨直接测量简捷而准确，是研究颅面结构常用的方法4，11，14。我们在Bardach等4头颅测量法的基础上，增加了最大面宽(两侧颧弓骨凸点间距)和腭骨维

22、度数据，以适应研究的需要。结果明确显示，幼犬腭骨外侧缝牵张至生长期完成，颅面骨在前后方向上没有受到明显影响；面宽度缩小；腭骨水平板宽度和垂直板间距明显缩小。面宽度的缩小可能与缝牵张器的作用方式有关，本实验中张力系作用于缝一侧的腭骨，而未对缝另一侧的上颌骨施加稳定或相反的力，当力作用于腭骨使其向中线移位时，必然有部分力通过缝转达至上颌骨，再经上颌骨转达颧骨等周围结构，使上颌骨和其连带结构向中线移动，因而出现面颌宽度减小。临床应用为了避免这一问题的出现，应考虑缝牵张器增加稳定上颌骨的装置。两侧腭骨在中线形成的骨性愈合，使上颌骨向宽度发育失去了中缝的生长调节作用，可能是另一个因素。腭骨垂直板间距直接

23、与该处呼吸道横截面积有关，涉及呼吸功能，较面颌发育问题更为重要。在向中线力的作用下，腭骨整体向内移动，必然造成垂直板间距缩小，即呼吸道狭窄。临床观察到两侧腭骨水平板在中线合拢后一段时间内，动物剧烈活动时呼吸急促，呼吸音响亮，表明对呼吸功能有一定影响。正常鼻腔由小到大的发育主要是在呼吸上皮功能基质作用下，由鼻腔侧壁和鼻底骨吸收完成，呼吸上皮具有使任何鼻腔体积缩小恢复正常的趋向12。以后动物呼吸逐渐平稳，提示呼吸道狭窄已有某种程度的改建并能适应呼吸功能需要。但测量结果显示，这种改建仍未达到正常标准。这在临床上可能并不构成问题，因为腭裂患儿的上颌和咽部宽度均大于正常儿童。我们的研究还表明，全部实验组

24、犬腭骨水平板均非常窄，与对照组相比，两侧腭板宽度平均少9 mm，相当于手术切除的宽度。提示缝牵张过程中，骨组织再生主要发生于缝的上颌骨侧，腭骨侧几乎没有新骨增加。这一结果与组织学观察相吻合。提示：腭骨是较为稳定的结构；腭骨左右宽度增加的主要部位在腭中缝；上颌骨是生长改建较活跃的单位。作者单位：柳春明(100853北京，解放军总医院)宋儒耀(中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院)宋业光(中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院)参考文献1，Herfert O. Fundamental investigations into problems related to cleft palate

25、 surgery. Br J Plast Surg, 1958,11:97-105.2，Kremenak CR. Physiological aspects of wound healing: contraction and growth. Otolaryngologic Clin North Am, 1984,17:437-453.3，Ross RB. Treatment variables affecting facial growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 1-7. Cleft Palate J, 1987,2

26、4:5-77.4，Bardach J, Mooney M, Bardach E. The influence of two-flap palatoplasty on facial growth in beagles. Plast Reconstr Surg, 1982,69:927-936.5，Bardach J, Kelly KM, Salyer KE. Relationship between the sequence of lip and palate repair and maxillary growth: an experimental study in beagles. Plast Reconstr Surg, 1994,93:269-278.6，Filho LC, Normando ADC, Da Silva Filho OG. Isolated influences of lip and palate surgery on facial growth: comparison of operated and un