医疗文书书写规范学习教案

1、会计学1医疗医疗(ylio)文书书写规范文书书写规范第一页，共50页。基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和(zngh)，包 括门（急）诊病历和住院病历。第1页/共50页第二页，共50页。 1 1 客观、真实、准确、及时、完整。客观、真实、准确、及时、完整。 2 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 3 使用中文和医学术语使用中文和医学术语 4 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得认，不得(bu de)(bu de)采用刮、粘

2、、涂等方法掩盖或去除原有字迹。采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。第2页/共50页第三页，共50页。第3页/共50页第四页，共50页。第一节第一节 住院志住院志住院记录住院记录(jl)24小时内入出院记录小时内入出院记录(jl)24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录(jl)等等第4页/共50页第五页，共50页。一、住院一、住院(zh yun)记录记录第5页/共50页第六页，共50页。第6页/共50页第七页，共50页。第7页/共50页第八页，共50页。第8页/共50页第九页，共50页。第9页/共50页第十页，共50页。（九）专科(zhun k)情况 应当根据专科(zhun k)需要记录专科

3、(zhun k)特殊情况。（十）辅助检查 指入院前和本次入院24小时内所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期：如系在其他医疗机构所做的检查，还应当注明该机构名称。第10页/共50页第十一页，共50页。（十一） 初步诊断 诊断中的从属诊断亦另起一行，列在主要诊断的下面。几种疾病(jbng)并存时按主要疾病(jbng)、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病(jbng)可能性的大小排列，将可能性最大的疾病(jbng)排在第一项。第11页/共50页第十二页，共50页。 1本科(bnk)疾病放在前，其他科疾病放在后 2主要疾病放在前，次要疾病放在后 3原发疾病放在前，并发(继发)疾病放

4、在后 4急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后 6传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 8医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病放在前，相反则放在后第12页/共50页第十三页，共50页。（十三）签名及日期（十三）签名及日期 书写住院记录的医师书写住院记录的医师和上级和上级(shngj)医师须及医师须及时签名。时签名。第13页/共50页第十四页，共50页。第14页/共50页第十五页，共50页。 一、首次病程记录(jl) 应当在患者入院后8小时内完成，对急、危重患者要求即可完成。首次病程记录(jl)必须由本院具有执业

5、资格的医师书写。 第15页/共50页第十六页，共50页。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须有带教老师签名。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录(jl)，至少每天1次，记录(jl)时间应当具体到分钟； 对病重患者，至少2天一次病程记录(jl)； 对病情稳定的患者，至少3天记录(jl)一次病程记录(jl)； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录(jl)一次病程记录(jl)。第16页/共50页第十七页，共50页。 对新入院患者： 住院医师应在8小时内查看患者； 主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见； 主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊

6、断、治疗、处理提出指导意见； 上级医师日常查房记录每周至少一次； 对于下级医师记录的内容，查房的上级医师应及时(jsh)审核、修改； 上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；第17页/共50页第十八页，共50页。五、交五、交(接接)班记录班记录 交班记录应当在交班前交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班由交班医师书写完成，接班(ji bn)记录应当由接班记录应当由接班(ji bn)医师于接班医师于接班(ji bn)后后24小时内完成。小时内完成。 第18页/共50页第十九页，共50页。 包括转出记录和

7、转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外(chwi)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成(急、危重患者须即时完成)。 转科记录可在病程记录中接着书写，不另立页，但需标明“转出（转入)记录”小标题。第19页/共50页第二十页，共50页。 患者住院每达1个月均要有阶段小结，在疾病诊断与治疗有重大(zhngd)变化时亦须及时总结。 交(接)班记录、转科记录、术前小结可代替阶段小结。 第20页/共50页第二十一页，共50页。 术前讨论是病情较重患者和大、中型手术术前术前讨论是病情较重患者和大、中型手术术前准备的重点，准备的重点， 参加人员必须包括第一术者

8、参加人员必须包括第一术者(sh zh)和麻醉师。大中型手术还要求主任医师、副和麻醉师。大中型手术还要求主任医师、副主任医师参加，小手术也要有主治医师参加。主任医师参加，小手术也要有主治医师参加。 术术前讨论的手术方案由科主任或最高职称者确定。前讨论的手术方案由科主任或最高职称者确定。手术方案一经确定，下级医师无权更改。手术方案一经确定，下级医师无权更改。第21页/共50页第二十二页，共50页。八、术前小结 术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情(bngqng)所作的总结。九、术后记录(jl) 术后记录(jl)是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录(jl)。 手术后首次病程记录(

9、jl)要由参加手术的住院医师或上级医师书写。 术后前3日(不包括手术当天)，每日至少记录(jl)1次病程记录(jl)。第22页/共50页第二十三页，共50页。 手术记录是指手术者书写的，应当在术后即可完成。特殊(tsh)情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。 第23页/共50页第二十四页，共50页。 抢救记录是指对危重患者采取的抢救措施所作的记录。 参加抢救人员名单，主 持 抢 救 医 师 姓 名(xngmng)、职称、签名，记录医师签名。 必须在抢救结束后立即书写记录，及时完成。第24页/共50页第二十五页，共50页。 死亡情况记录是指对患者抢救过程和死亡情况的记录。标题为“抢救、死亡记录

10、”。 死亡情况记录要重点记录抢救的经过(jnggu)和确认死亡的证据，有条件时可在其后附心电图记录。记录应在患者死亡后6小时完成。患者病情突然变化经抢救死亡者可将抢救记录和死亡情况记录一并记录。第25页/共50页第二十六页，共50页。 出院记录需另页书写(shxi)。 患者入院不足24小时出院时书写(shxi)24内入出院记录，不写入院记录和出院记录。第26页/共50页第二十七页，共50页。 死亡记录是指经治医师(ysh)对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，患者不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。第27页/共50页第二十八页

11、，共50页。第28页/共50页第二十九页，共50页。第29页/共50页第三十页，共50页。 患者住院期间使用特殊药物、患者住院期间使用特殊药物、多种药物或脏器功能不全者用药等多种药物或脏器功能不全者用药等特殊原因，可邀请临床药师查房，特殊原因，可邀请临床药师查房，协助协助(xizh)确定药物治疗方案和确定药物治疗方案和药物不良反应监测。抗菌药物使用药物不良反应监测。抗菌药物使用3种以上种以上(包括包括3种，抗结核药物除种，抗结核药物除外外)、一种抗菌药物连续或间断用、一种抗菌药物连续或间断用药时间药时间14天以上、以及新的抗菌药天以上、以及新的抗菌药物首次在医院或科室应用时，需有物首次在医院或

12、科室应用时，需有药师查房记录。药师查房记录。第30页/共50页第三十一页，共50页。 基本项目与病历保持一致；血型与输血单保持一致；术后诊断、手术名称与手术记录保持一致；麻醉小结内容齐全，签名齐全；不能省略(shngl)书写“见手术记录”。第31页/共50页第三十二页，共50页。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。 讨论形成的综合意见应记录在讨论当日(dngr)或次日的病程记录中。第32页/共50页第三十三页，共50页。 指在患者死亡(swng)一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，

13、对死亡(swng)病例进行讨论、分析的记录。死亡(swng)病例讨论记录接着死亡(swng)记录书写，不另立页。第33页/共50页第三十四页，共50页。 一、知情同意书签字要求 知情同意书由经治医师或值班医师与患者双方签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有(mi yu)近亲属的，由其关系人签字。为抢救患者，近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。第34页/共50页第三十五页，共50页。【注意事项】 签字应清晰可辨认。签字者不会写字时，由医务人员写出签字人姓名，由患者按指印。非患者本人签署的知情同意书，应在签名(qin mng)的前面注明与患者的关

14、系。不同意所要进行的医疗活动时，应由签署人注明“不同意”。第35页/共50页第三十六页，共50页。 三、麻醉协议书三、麻醉协议书 麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向患者麻醉协议书是指手术前，麻醉医师向患者(hunzh)告知拟施麻醉的相关情况，并由患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者(hunzh)或其家属签署或其家属签署 。第36页/共50页第三十七页，共50页。 患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人或患者单位告或值班医师向患者亲属或关系人或患者单位告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，

15、由患者亲属或关系人签署由患者亲属或关系人签署(qinsh)。书写的病。书写的病危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人危通知书一式两份，一份交患者亲属或关系人保存，一份存放于病历中备查。病危通知告知保存，一份存放于病历中备查。病危通知告知应在当日病程记录中有相关记载。应在当日病程记录中有相关记载。 第37页/共50页第三十八页，共50页。第38页/共50页第三十九页，共50页。 多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末多项同一日期和同一时间的医嘱，在起始行和终末行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、行注明日期时间和医师签名，中间栏目可用两点、连线。连线。 医嘱内容应准确清楚，每项医嘱

16、只包含一个内容，医嘱内容应准确清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。并注明下达时间，具体到分钟，不得涂改。 一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际师认可后执行，抢救结束后医师应即刻根据实际(shj)治疗记录医嘱。治疗记录医嘱。第39页/共50页第四十页，共50页。 医嘱顺序医嘱顺序(shnx)：首行为某：首行为某某科护理常规，其后为基本项目某科护理常规，其后为基本项目（如护理级别和饮食）

17、、特殊项目（如护理级别和饮食）、特殊项目（如病重、病危、陪护、体位和监（如病重、病危、陪护、体位和监测要求）、一般治疗（如鼻导管吸测要求）、一般治疗（如鼻导管吸氧、保留尿管）、药物治疗（先开氧、保留尿管）、药物治疗（先开具口服用药，后开具肌内注射或静具口服用药，后开具肌内注射或静脉给予的药物）。脉给予的药物）。第40页/共50页第四十一页，共50页。第41页/共50页第四十二页，共50页。第42页/共50页第四十三页，共50页。 取消临时医嘱(yzh)：用红笔在医嘱(yzh)上标注“取消”字样。护士尚未签名执行时，由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时，医师在“取消”字样后用红笔签名。 书写注意事项：临时医嘱(yzh)为仅需执行一次的医嘱(yzh)。第43页/共50页第四十四页，共50页。 每个检验或检查项目单独一行(yxng)。 临时医嘱项目内不能书写每日几次，如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱。 出院带药仅书写药名、单药剂量和数量引注明出院带药。 第44页/共50页第四十五页，共50页。一、住院期间的病历(bngl)排列 1体温单(按日期顺序倒排) 2长期医嘱单(按日期顺序倒排) 3临时医嘱单(按日期顺序倒排) 4住院记录 5病程记录(按日期顺序排列) 6