第九章 中枢神经系统感染 杜望春

1、中枢神经系统感染中枢神经系统感染(Infections of the Central Nervous System)（0.5学时）学时）概述概述一、概念一、概念中枢神经系统感染中枢神经系统感染：指各种生物性病原：指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜和血管等引起的急性或系统实质、被膜和血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。慢性炎症性（或非炎症性）疾病。二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1. 脑炎、脊髓脑炎、脊髓 炎、

2、脑脊髓炎：主要侵犯脑炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓和脊髓实质实质。2. 脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和脊髓脑和脊髓软膜软膜。3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累合并受累。（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。慢性。三、病原体感染途径三、病原体感染途径 血行感染血行感染 直接感染：直接感染： 神经干逆行感染：神经干逆行感染：单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎(Herpe

3、s simplex virus encephalitis, HSE)一、概述一、概述 概念：概念：单纯疱疹病毒性脑炎：由单纯疱单纯疱疹病毒性脑炎：由单纯疱疹病毒（疹病毒（HSV）引起的一种急性中枢神）引起的一种急性中枢神经系统感染疾病。经系统感染疾病。 HSV常累及大脑常累及大脑颞叶、颞叶、额叶及边缘系统额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏，引起脑组织出血性坏死和或变态反应性脑损害，又称为死和或变态反应性脑损害，又称为急性急性坏死性脑炎坏死性脑炎或或出血性脑炎。出血性脑炎。二、病因及发病机制二、病因及发病机制（了解）（了解） 单纯疱疹病毒属单纯疱疹病毒属嗜神经嗜神经DNA病毒病毒。型：是由主要感

4、染口、眼、脑，病毒潜伏型：是由主要感染口、眼、脑，病毒潜伏于三叉神经于三叉神经 半月节半月节（病毒激活后）沿轴（病毒激活后）沿轴索逆行入脑索逆行入脑脑炎。脑炎。型：主要感染性器官型：主要感染性器官。三、病理三、病理（了解）（了解） 最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织坏死性非对称性出血性病引起脑组织坏死性非对称性出血性病变。变。四、临床表现四、临床表现（掌握）（掌握）1. 急性起病急性起病2. 有潜伏期及前驱期有潜伏期及前驱期3. 1/4患者有口唇疱疹史患者有口唇疱疹史4. 精神症状突出精神症状突出5. 癫痫癫痫6. 神经系统定位体征神经系统定位体征7

5、. 意识障碍意识障碍8. 颅内压增高，严重者可导致脑疝形成颅内压增高，严重者可导致脑疝形成 五、辅助检查五、辅助检查（熟悉）（熟悉） 血常规：血常规：WBC、中性粒细胞增高。、中性粒细胞增高。 脑脊液检查：脑脊液检查： 颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋颜色：无色透明或黄变（与坏死、出血及蛋白质增高有关）。白质增高有关）。 压力：正常或轻度增高。压力：正常或轻度增高。 细胞数：轻、中度增加。细胞数：轻、中度增加。 蛋白质：正常或轻度增高。蛋白质：正常或轻度增高。 糖和氯化物：正常。糖和氯化物：正常。 脑电图：脑电图：一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫一侧或双侧颞叶、额区周期性弥漫性高波幅慢波，

6、也可出现尖波和棘波。性高波幅慢波，也可出现尖波和棘波。 脑部脑部CT：单侧或双侧颞叶、额叶、海马及：单侧或双侧颞叶、额叶、海马及边缘系统的局灶性低密度区，其中可散布点边缘系统的局灶性低密度区，其中可散布点状高密度提示出血性坏死。状高密度提示出血性坏死。 MRI：颞叶和额叶异常信号。：颞叶和额叶异常信号。 CSF病原学检查病原学检查 （1） HSV- IgM 、 IgG特异性抗体检测：特异性抗体检测：病程中病程中2次或以上抗体滴度呈次或以上抗体滴度呈4倍以上增加即可确倍以上增加即可确（2）检测）检测CSF中中HSV-DNA 可早期快速诊断。可早期快速诊断。 （3）分离病毒）分离病毒六、诊断六、诊

7、断（掌握）（掌握）口唇或生殖道疱疹史；发热、明显精神行为口唇或生殖道疱疹史；发热、明显精神行为异常；癫痫发作、意识障碍；早期出现局灶异常；癫痫发作、意识障碍；早期出现局灶性神经系统损害体征。性神经系统损害体征。脑脊液细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化脑脊液细胞数增多或出现红细胞，糖和氯化物正常；物正常；脑电图：显示弥漫性异常脑电图：显示弥漫性异常,以颞、额区为主以颞、额区为主CT、MRI：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化：颞叶、额叶局灶性出血性脑软化灶。灶。5.病毒分离、病毒分离、PCR检测、急性期与恢复期脑脊液抗检测、急性期与恢复期脑脊液抗体抗体滴度等可做出病原学诊断体抗体滴度等可做出病原学诊断6

8、. 抗病毒药物治疗有效。抗病毒药物治疗有效。七、治疗原则七、治疗原则（熟悉）（熟悉）（一）（一） 抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗1.无环鸟苷（无环鸟苷（阿昔洛韦阿昔洛韦）。是一种鸟嘌）。是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，的合成，具有很强的抗具有很强的抗HSV作用。作用。2.更昔洛韦更昔洛韦：抗：抗HSV作用是阿昔洛韦的作用是阿昔洛韦的数十倍，毒性较低，对阿昔洛韦耐药数十倍，毒性较低，对阿昔洛韦耐药的的HSV突变株敏感。突变株敏感。（二）（二） 免疫治疗免疫治疗 干扰素及其诱生剂。干扰素及其诱生剂。 转移因子。转移因子。 皮质类固醇：有争议，但对病情危重、有皮质类固醇：有争议，但对病情危重、有出血性坏死性征象者可酌情使用。出血性坏死性征象者可酌情使用。（三）三） 对症支持治疗对症支持治疗1. 维持营养及水、电解质的平衡。维持营养及水、电解质的平衡。2. 保护呼吸道通畅。保护呼吸道通畅。3. 加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。