急性髓性白血病诊疗指南人民医院

1、急性髓性白血病诊疗指南北京大学血液病研究所诊断确立诊断过程分型/细胞化学分析急性髓性白血病l 病史和体格检查l 血常规及分类，生化全项l DIC全套l 骨穿：n 骨髓形态学包括细胞化学染色n 骨髓免疫分型和明确相关的融合基因PCR检查n 骨髓细胞遗传学检查n 可疑急性髓性白血病进行FLT-3 ITD突变和WT1检查l HLA配型（如果患者可能进行移植治疗，并且WBC大于2X109/L）l 如果既往有心脏病史，或者既往应用过蒽环类药物，或者临床迹象表明心功能有恶化可能，需要进行心脏检查l 中枢神经系统评价n 如果有症状提示，进行腰穿l 对于无同胞供者的继发性白血病患者或者由其他血液病转为急性髓性

2、白血病，或者具有高危细胞遗传学改变的患者开始进行无关供者查询免疫分型有2个以上髓系标记阳性，而阳性的淋系标记<2或者髓过氧化物酶阳性或者非特异性酯酶阳性髓过氧化物酶阴性非特异性酯酶阴性TdT阳性或者免疫分型有2个以上淋系标记阳性并且阳性的髓系标记<2TdT阳性急性淋巴细胞白血病相应的治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）参见（APL诱导治疗）急性髓性白血病（AML）参见（AML诱导治疗）诱导期前安APL诱导治疗分型诱导治疗强化治疗APL形态学有M3的典型表现并且t(15;17)阳性或者细胞遗传学或者分子生物学检测提示t(15;17)存在存在M3变异型可能高白细胞患者进行白细胞分离，分离

3、后予以蒽环类药物为基础的化疗（去甲氧柔红霉素或者柔红霉素或者米托蒽醌），白细胞在较安全的范围内时可以使用全反式维甲酸（ATRA）和口服砷剂正常或低白细胞计数时使用全反式维甲酸（ATRA）和口服砷剂，白细胞升高时可以加用蒽环类药物为基础的化疗（去甲氧柔红霉素或者柔红霉素或者米托蒽醌）如果不确定存在t(15;17)，不能应用ATRA，应按照其他AML治疗在诱导开始第4-6周进行骨髓形态学和基因学评价完全缓解至少再巩固两个蒽环类药物为基础的化疗（去甲氧柔红霉素或者柔红霉素或者米托蒽醌或者阿克拉霉素）强化后，评价分子学缓解情况，进入维持治疗阶段：砷剂+ATRA+化疗第一次复发（参见APL诱导后治疗）诱

4、导失败临床试验或者静脉砷剂或者化疗或者异基因造血干细胞移植APL诱导后治疗第一次复发三氧化二砷或者ATRA或者化疗再次缓解（形态学）自体造血干细胞移植（“PCR”转阴为前提）或者异基因造血干细胞移植或者临床试验不缓解临床试验或者异基因造血干细胞移植* MIT: 2mg/m2x 8-10天 THP: 25-30mg/m2*CAG HA 5-AZA注释：*DNR: 40mg/m2 <40岁35mg/m2 40-60岁IDA: 40mg/m2 <40岁5mg/m2 40-60岁MIT: 6mg/m2 <40岁高增生级别者：标准剂量7+3方案低增生级别者：小剂量化疗*或者异基因造血干

5、细胞移植参见（AML诱导后治疗）AML诱导治疗分型诱导治疗AML在诱导时细胞遗传学情况未知年龄<60，既往无血液学疾病年龄60，KPS评分良好年龄<60，有MDS或者MPD病史或者治疗相关继发AML任何年龄，存在导致器官功能不良的严重的基础疾病标准剂量阿糖胞苷（100mg/m2），加蒽环类药物*（7+3方案）标准剂量阿糖胞苷（100mg/m2）x7天加蒽环类药物*低强度化疗或者临床试验或者支持治疗参见（维持治疗和疾病监测）、临床试验或者标准剂量阿糖胞苷加蒽环类药物如患者生活状态，脏器功能情况良好，可以应用300500mg/m2阿糖胞苷x5天加蒽环类药物2至3个疗程AML诱导后治疗骨

6、髓评价（第一天）标准剂量阿糖胞苷加蒽环类药物标准剂量阿糖胞苷加蒽环类药物或者高剂量阿糖胞苷加蒽环类药物仍存在多数原始细胞外周血细胞减少骨髓无低增生骨髓低增生等待恢复在血液学恢复的基础上骨髓呈现缓解状态完全缓解年龄<60参见（年轻患者缓解后治疗）年龄60诱导失败部分缓解者可以重复原方案再诱导治疗反应差者应用大剂量阿糖胞苷方案±G-CSF预激的方案或者G-CSF预激的小剂量阿糖胞苷加阿克拉霉素方案准备异基因造血干细胞移植年轻患者缓解后治疗参见（维持治疗和疾病监测）年龄<60预后良好的细胞遗传学结果inv(16)，t(8;21)，t(16;16)缓解后治疗大剂量阿糖胞苷12g/

7、m2，静脉点滴3小时，Q12h，x3天，4个疗程或者一个疗程大剂量阿糖胞苷为基础的化疗后进行自体造血干细胞移植中度危险度的细胞遗传学异常正常核型，单纯+8，t(9;11)或者其他上方和下方未列出的异常临床试验或者0.51g/m2阿糖胞苷加蒽环类药物或者大剂量阿糖胞苷12g/m2，静脉点滴3小时，Q12h，x3天，4个疗程既往血液学疾病，治疗相关疾病或者高危细胞遗传学异常复杂异常（3个异常），-7，-5，7q-，5q-，除t(9;11)，t(9;22)以外的11q23异常，inv(3)，t(3;3)，t(6;9)临床试验或者及早进行异基因造血干细胞移植维持治疗疾病监测挽救治疗临床试验或者重复最初

8、成功的诱导方案再次诱导或者异基因造血干细胞移植临床试验（强烈推荐）或者支持治疗或者一般情况良好可考虑G-CSF预激的小剂量阿糖胞苷加阿克拉霉素临床试验（强烈推荐）或者重复最初成功的诱导方案再次诱导或者支持治疗维持治疗和疾病监测年龄<60，有合适供者，患者一般情况好，视患者意愿可以进行异基因造血干细胞移植或者标准剂量阿糖胞苷加蒽环类药物序贯治疗，第一年一个月一次化疗，第二年两个月一次化疗，第三年3个月一次化疗，如果患者出现低增生状态，化疗间隔具体视患者血象恢复时间延长或者常规化疗联合免疫治疗（包括白细胞介素-2，细胞治疗等）3年内在化疗及间期需检测血常规，3年后每13个月监测一次3年内化疗

9、前后进行骨髓穿刺，3年后每半年进行骨穿一次并进行残留白血病监测进行HLA配型以准备血缘或者非血缘供者AML复发年龄<60早期复发（<6个月）晚期复发（>6个月）临床试验或者应用G-CSF预激方案再次诱导，不论是否缓解，及早进行异基因造血干细胞移植或者异基因造血干细胞移植年龄60早期复发（<6个月）晚期复发（>6个月）中枢神经系统白血病的评价与治疗腰穿阳性并且就诊时就出现症状无神经定位体征鞘内注射化疗药物每周两次直到脑脊液正常，之后每周一次，共46周神经系统定位体征和/或影像学发现绿色瘤导致的神经系统病变强烈推荐全脑脊髓照射鞘内注射化疗药物每周两次直到脑脊液正常，之

10、后每周一次，共46周第一次完全缓解时腰穿发现阳性结果并且无症状鞘内注射化疗药物每周两次直到脑脊液正常或者如果患者接受大剂量阿糖胞苷治疗，可以在完成治疗后检查脑脊液，观察是否正常 支持治疗 概述l 预防性抗生素的应用，包括抗真菌药物适用于化疗后，老年、体弱患者，预期粒细胞缺乏时间延长的患者。l 粒细胞集落刺激因子适用于化疗后老年、体弱患者，预期粒细胞缺乏时间延长的患者。但是在进行骨穿评价化疗效果前须停药7天以上。l 输血支持：n 成分输血n 准备接受强免疫抑制治疗的患者（氟达拉宾，造血干细胞移植），应接受照射过的成分血。n 输血指征年轻患者Hb<60g/L，老年患者Hb<80g/L或

11、者出现贫血症状考虑输注红细胞；PLT<20x109/L或者有出血倾向考虑输注血小板。l 肿瘤溶解综合征的预防：水化，碱化尿液，利尿，加用别嘌呤醇。l 有肿瘤溶解综合征的临床证据并且有高尿酸血症者，须减缓细胞降低的速度。l 大剂量阿糖胞苷治疗开始到停药后24小时都应每日应用激素眼药水点眼。l 如果就诊时WBC>100x109/L或者是M4或M5型，一旦缓解，即应进行腰穿评价中枢神经受累情况。l 大剂量阿糖胞苷（尤其是有肾功能损伤或年龄>60岁的患者），有小脑毒性。相关检查包括眼球震颤、语言顿挫和辨距不良等在每次用药前都应进行。n 由于肿瘤溶解出现肌苷快速升高的患者或者出现小脑毒

12、性的患者，不应使用大剂量阿糖胞苷治疗。n 出现异常的患者必需减低剂量，并且在以后的治疗中避免应用含有大剂量阿糖胞苷的方案。 APLl 如果出现维甲酸综合征（发热，WBC>10x109/L，呼吸频数，低氧血症，胸腔或者心包积液），需要密切监护肺部情况，监测液体平衡。如果患者出现肺部渗出或者低氧血症，应用激素治疗并且终止ATRA治疗直到低氧血症改善。l APL患者，（尤其是复发患者或者ATRA治疗后高白细胞者）是中枢神经系统白血病的高发人群。应作预防性的鞘内注射。l 控制DIC：视出血倾向予以血小板输注保持PLT>3050x109/L。输注纤维蛋白原、新鲜血浆进行替代治疗。可以予以低分子右旋糖苷输注改善微循环。l 白细胞增多导致淤滞威胁生命时，可以慎重考虑白细胞分离，同时要加用化疗。急性髓性白血病的疗效标准l 形态学缓解：n 骨髓原始细胞<5%n 无Auer氏小体或者无髓外浸润证据l 如果形态学结果可疑有白血病细胞残留，须在1周后复查骨穿l 骨髓干抽时应进行骨髓活检l 完全缓解：n 患者获得了骨髓形态学的缓解，并且u 中性粒细胞绝对值>1.0x109/Lu 血小板10