基护教研室_课程课件_19-1 病情观察及危重病人的抢救

1、怀化医学高等专科学校护理系怀化医学高等专科学校护理系二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义四、病情观察的内容四、病情观察的内容三、病情观察的方法三、病情观察的方法第一节第一节 病情观察病情观察一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义( (一一) ) 概概 念念n即医务人员在工作中运用视觉、听即医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得有关患者信息的过程。工具来获得有关患者信息的过程。 一、病情观察的概念及意义一、病情观察的概念及意义( (二二) ) 意意 义义n为疾病的诊断

2、、治疗和施护提供科学依据为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据n及时了解治疗效果和用药反应及时了解治疗效果和用药反应n有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命救患者生命n有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数疗和护理过程中做到心中有数1具备有高度的责任感具备有高度的责任感二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件1具有扎实的科学知识具有扎实的科学知识1具有敏锐的观察力具有敏锐的观察力

3、三、病情观察的方法三、病情观察的方法11 1、直接观察法、直接观察法12 2、间接观察法、间接观察法视诊视诊的观察的观察 三、病情观察的方法三、病情观察的方法听诊听诊的观察的观察嗅诊嗅诊的观察的观察触诊触诊的观察的观察11 1、直接观察法、直接观察法三、病情观察的方法三、病情观察的方法12 2、间接观察法、间接观察法 通过与医生、患者家属系统的交通过与医生、患者家属系统的交流及借助一些医疗仪器等辅助工具来流及借助一些医疗仪器等辅助工具来获得患者资料的方法获得患者资料的方法。（一）一般情况观察（一）一般情况观察四、病情观察的内容四、病情观察的内容（二）生命体征（二）生命体征（三）意识状态（三）意

4、识状态（四）瞳孔（四）瞳孔（五）心理状态（五）心理状态（六）自理能力（六）自理能力（七）其它（七）其它（一）一般情况观察（一）一般情况观察发 育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡 眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物1 1、发育、发育 发育状态通常以发育状态通常以年龄年龄、智力智力、身高身高、体重体重及及第二性征第二性征之间的关系来判断发育是之间的关系来判断发育是否正常。否正常。 成人发育正常状态的判断标准为：成人发育正常状态的判断标准为：（1 1）胸围等于身高的一半；）胸围等于身高的一半；（2 2）两上肢展开的长度约等于身高；）两上肢展开的长度约等于身高；（3 3）坐高等于下肢的长度。）坐高等于下肢的长度

5、。2、饮食与营养、饮食与营养（2 2）营养状况可根据）营养状况可根据皮肤、毛发皮肤、毛发、皮下皮下脂肪脂肪、肌肉的发育情况肌肉的发育情况综合判断。综合判断。（1 1）应注意观察患者的）应注意观察患者的食欲食欲、食量食量、饮食习惯饮食习惯等情况等情况 面容特点面容特点临床意义临床意义健康人健康人表情自然表情自然 神态安怡神态安怡病病人人急性急性面容面容痛苦痛苦 潮红潮红 结膜充血结膜充血 鼻翼煽动鼻翼煽动急性热病：流感、急性热病：流感、大叶性肺炎大叶性肺炎慢性慢性面容面容萎靡萎靡 憔悴憔悴 疲乏无力疲乏无力面色晦暗面色晦暗慢性疾患：肿瘤、慢性疾患：肿瘤、结核、肝肾疾病结核、肝肾疾病病危病危病容病

6、容面肌消瘦面色苍白表情淡漠面肌消瘦面色苍白表情淡漠双目无神眼眶凹陷双目无神眼眶凹陷大出血、严重休克、大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎脱水、急性腹膜炎等患者等患者二尖瓣二尖瓣面容面容面色晦暗面色晦暗 颊唇紫绀颊唇紫绀风心病风心病 二窄二窄贫血贫血面容面容面色苍白面色苍白 唇舌色淡唇舌色淡见于贫血患者见于贫血患者苦笑苦笑面容面容面肌痉挛呈苦笑状牙关紧闭面肌痉挛呈苦笑状牙关紧闭破伤风破伤风3、表情与面容、表情与面容表情自然表情自然神态安神态安怡怡健康人健康人表情痛苦表情痛苦面色潮红面色潮红呼吸急促呼吸急促鼻翼扇动鼻翼扇动见于大叶性肺炎、疟疾、流感见于大叶性肺炎、疟疾、流感等急性热病等急性热病急性病

7、容急性病容面容憔悴面容憔悴 目光暗淡目光暗淡面色灰暗面色灰暗 面色苍白面色苍白见于恶性肿瘤、结核见于恶性肿瘤、结核慢性病容慢性病容病危病容病危病容面肌消瘦面肌消瘦面色苍白面色苍白表情淡漠表情淡漠双目无神双目无神眼眶凹陷眼眶凹陷见于大出血、严重休克、脱见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者水、急性腹膜炎等患者双颊紫红双颊紫红口唇发绀口唇发绀 二尖瓣面容二尖瓣面容见于先天性心脏病患儿见于先天性心脏病患儿 面色苍白面色苍白 唇舌色淡唇舌色淡 见于贫血患者见于贫血患者贫血面容贫血面容苦笑面容苦笑面容面肌痉挛面肌痉挛苦笑状苦笑状牙关紧闭牙关紧闭见于破伤风见于破伤风4、体位与姿势、体位与姿势1 1、

8、自动体位：、自动体位：随意，行动不受限制。见于正常随意，行动不受限制。见于正常人、轻病人、疾病早期的病人。人、轻病人、疾病早期的病人。2 2、被动体位：、被动体位：丧失自动调整体位的能力。见于丧失自动调整体位的能力。见于意识丧失、极度衰弱者。意识丧失、极度衰弱者。3 3、强迫体位强迫体位：患者为减轻疾病的痛苦而被迫采患者为减轻疾病的痛苦而被迫采取的体位。取的体位。 体位（体位（positionposition）：）：是指患者身体是指患者身体在休息时所处的状态。在休息时所处的状态。强迫坐位强迫坐位（端坐呼吸）（端坐呼吸） 见于心衰患者见于心衰患者 姿势：姿势：是指举止是指举止的状态。的状态。 健

9、康人躯干端正健康人躯干端正, ,肢体动作灵活。肢体动作灵活。注意睡眠的深度、注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。时间、有无失眠等。5 5、睡、睡 眠眠6 6、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜正常皮肤光亮润泽正常皮肤光亮润泽贫血贫血皮肤苍白皮肤苍白胆道梗阻、溶血性疾胆道梗阻、溶血性疾病病皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染出血性疾病出血性疾病心性水肿心性水肿晨起眼睑晨起眼睑颜面水肿颜面水肿肾性水肿肾性水肿7、呕吐物、呕吐物v呕吐物的性状呕吐物的性状v呕吐时间呕吐时间v呕吐方式呕吐方式v呕吐物的味呕吐物的味 v呕吐物的量呕吐物的量v呕吐物的色呕吐物的色7、呕吐物、呕吐物n颜色：颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色急性大出血

10、呕吐物呈鲜红色 陈旧性出血呈咖啡色陈旧性出血呈咖啡色 胆汁反流呈黄绿色胆汁反流呈黄绿色 滞留在胃内时间较长呈暗灰色滞留在胃内时间较长呈暗灰色n性状：性状：一般呕吐物为消化液和食物。一般呕吐物为消化液和食物。n方式：方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状。颅内压增高患者呕吐呈喷射状。7、呕吐物、呕吐物n量：量：成人胃容量约为成人胃容量约为300ml300ml，如呕吐，如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻量超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等异常情况。等异常情况。 n味：味：普通呕吐物呈酸味普通呕吐物呈酸味 胃内出血可呈碱味胃内出血可呈碱味 食物在胃内停留时间较长呈腐臭味食物在胃内停留时间较长呈腐臭味 含

11、有大量胆汁呈苦味含有大量胆汁呈苦味 肠梗阻时呈粪臭味肠梗阻时呈粪臭味n包括粪、尿、汗液、痰包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、液等，注意观察其量、色、味、性状。色、味、性状。 8、排泄物、排泄物（二）生命体征（二）生命体征包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测（三）意识状态（三）意识状态 意识障碍意识障碍(disturbance of consciousness):(disturbance of consciousness):个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意

12、凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变识改变, ,这种状态称为意识障碍这种状态称为意识障碍。 意识状态意识状态(consciousness)(consciousness)是大脑功能活动的综是大脑功能活动的综合表现合表现, ,是对环境的知觉状态。是对环境的知觉状态。1 1、定义：、定义：（三）意识状态（三）意识状态意识障碍的程度可分为：意识障碍的程度可分为：（1 1）嗜睡）嗜睡(somnolence) (somnolence) （2 2）意识模糊）意识模糊(confusion) (confusion) （3 3）昏睡）昏睡(stupor) (stupor) （4 4）昏迷）昏迷(co

13、ma):(coma):浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷2 2、分类：、分类： 是最轻程度的意识障碍。患者持续是最轻程度的意识障碍。患者持续的处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言的处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。入睡。嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence) 意识障碍程度较嗜睡深，表现为意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

14、神错乱。意识模糊意识模糊(confusion) (confusion) 接近于人事不省的意识状态，患者接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽压迫眶处于熟睡状态，不易唤醒。虽压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很会又再入睡。很会又再入睡。昏睡昏睡(stupor)(stupor)是最严重的一种意识障碍。是最严重的一种意识障碍。n浅昏迷浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦的表情或声刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦的表情或肢

15、体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。失禁。 昏迷昏迷(coma)(coma)n深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维下降，大小便失禁

16、或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。持呼吸与循环的最基本功能。昏迷昏迷(coma)(coma)（四）瞳孔（四）瞳孔 瞳孔变化是许多疾病，尤其是颅内疾病瞳孔变化是许多疾病，尤其是颅内疾病和药物中毒等病情变化的一种重要特征。和药物中毒等病情变化的一种重要特征。观察瞳孔应注意两侧瞳孔的观察瞳孔应注意两侧瞳孔的大小大小、对称性对称性、形状形状及及对光反射对光反射灵敏度等。灵敏度等。 1 1、正常瞳孔、正常瞳孔 在自然光线下直径为在自然光线下直径为2-2-5mm5mm，等大等圆，边缘整，等大等圆，边缘整齐，对光反应灵敏。齐，对光反应灵敏。n婴幼儿、老年人婴幼儿、老年人瞳孔较小瞳孔较小n青少年青少

17、年瞳孔较大瞳孔较大n光亮处光亮处瞳孔收缩瞳孔收缩n昏暗处昏暗处瞳孔扩大瞳孔扩大2 2、生理情况、生理情况瞳孔缩小瞳孔缩小直径小于直径小于2mm2mm 3 3、异常瞳孔、异常瞳孔 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷双侧瞳孔缩小：见于虹膜炎症、有机磷 农药、吗啡等中毒农药、吗啡等中毒瞳孔散大瞳孔散大直径大于直径大于5mm5mm 3 3、异常瞳孔、异常瞳孔 双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反应、双侧瞳孔散大：见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死。颅内压增高及濒死。双侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、双侧瞳孔不等大：见于脑外伤、脑肿瘤、脑

18、疝等。脑疝等。u观察患者语言和非语言行为、思维观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知能力、认知能力、情绪状态、感知情况情况 。（五）心理状态（五）心理状态u是否有异常行为表现。是否有异常行为表现。u是否有异常情绪反应是否有异常情绪反应。u 患者活动能力及活动耐力，有无患者活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具。患者进食、个或义肢等辅助器具。患者进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等个人卫生、行走、入厕、上下床等个人日常活动自理情况。人日常活动自理情况。（六）自理能力（六）自理能力（七）其他情况的观察（七）其他情况的观察n如常见症状（疼痛、咳嗽、咯如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查