传染科进修医师结业考试题

1、临床病案讨论病历摘要：患者周 XX，男，44 岁，某市公安局干部，汉族。反复乏力、纳差、黄疸6 年，加重伴肛周疼痛2 周于 2001 年 9 月 25 日入院。6 年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清HBsAg阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗 （具体不详） 1 月后症状消失， 肝功能好转出院。 其后于 1997年 5 月及 1999 年 11 月先后 2 次均因劳累而出现前述症状，经当地住院治疗（具体不详）而好转。入院前 1 月饮“全兴大曲” 300 克后出现全身极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功能检测显示全面异常，并有“酶胆分离”现象，住某医院静脉输入肝细胞再生

2、因子、支链氨基酸、血浆、白蛋白等， 2 周无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会阴部出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热（ T38.1 ）。按“肛周炎”给予氟哌酸治疗 2 天无好转，继之肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧腹股沟。外科切开引流脓性液体约10ml，改氨苄青霉素加灭滴灵治疗 4 天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到 300ml/24h ，转入我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。体格检查： T39.2 ， P121次/min ，BP84/68mmHg，慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸，全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部有蜘蛛痣，心率121 次/min ，双肺未闻及

3、干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约9×26cm，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。有扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。实验室检查：白细胞14.2 ×109/L ，中性粒细胞 0.78 ，血小板 60.5 × 109/L ，Hb 109g/L 。PT35.3 秒（对照 13 秒），PTA 38%。血糖 12.9 mmol/L 。尿常规： P 75mg/dl(+) ，WBC 4-8/hpl ，RBC(-) ，GLU(-) 。大便常规： WBC 1-2/hp， RBC 4-10/hp ，脓细胞 (

4、-) ，大便隐血阳性。生化 TB 537.4 mol/L ， DB 203.7mol/L ， A/G=24/44， ALT 58U/L，AST 96U/L 。 HBVm为 HBsAg、抗 -HBe、抗 -HBc 阳性。 BUN11.3mmol/L，Cr356umol/L 。血氨 85umol/L 。分析思考与讨论：1 临床诊断及其主要依据是什么？2 为了明确诊断还需要作哪些检查？3 应该与哪些疾病相鉴别？4治疗原则及主要药物应用的根据是什么？1临床分析讨论临床主要特点病程 6 年；曾 2 次劳累出现症状住院治疗；入院前1 月饮酒后，极度乏力、厌食，腹胀腹痛，肛周痛，引脓液10cm，高热寒战，尿

5、减少；查体T39.2 ， P121/min, BP84/68mmHg，神志恍惚，重度黄疸，瘀斑及出血点，蜘蛛痣，上腹压痛、可疑反跳痛，大量腹水，肛周坏死灶×2，扑击样震颤，下肢水肿，肢端冷；化验检查×996cmWBC14.210 /L,N0.78, PLT60.5×109/L, Hb109g/L. PT 35.3/13 秒， PTA 40%，尿 P(+) ， WBC4-8/hpl ， GLU(-) ，大便隐血阳性，肝功 TB 537.4 mol/L, DB 203.7 mol/L,A/G 1, ALT 58U/L, AST96U/L ，血氨 85umol/L ，H

6、BVm：“小三阳”， BUN11.3mmol/L, Cr356umol/L. 血糖 12.9 mmol/L 。诊断分析1诊断： 结合上述特点，诊断应考虑慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期，并发原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、败血症、感染性休克，另外有合并糖尿病可能。诊断的主要依据如下：慢性重型肝炎： 慢性乙肝病史6 年以上；近 1 月来病情迅速发展呈亚急性肝坏死表现，如全身极度乏力、厌食、腹胀、黄疸进行性加深，尿少，意识障碍；重度黄疸，皮肤散在瘀斑及出血点，颈部蜘蛛痣；肝功全面异常（TB 537.4 mol/L ，DB203.7 mol/L ，A/G=24/34，ALT 58U/L，AST96U

7、/L），出现“酶胆分离”，PTA38%（ 40%，等均支持慢性重型肝炎的诊断。重肝发生的诱因与大量饮酒有关。肝肾综合 征： 有严重肝病；尿量减少 ； BUN11.3mmol/L(正常为2.5-6.5mmol/L)及Cr356umol/L( 正常为 50-120UMOL/)升高。肝性脑病： 在重型肝炎病程中出神志恍惚、计算能力障碍、扑击样震颤，血氨增高到85umol/L （正常为 13-57umol/L ）。原发性腹膜炎： 发热，腹部疼痛，上腹中部压痛， 可疑反跳痛， 外周血白细胞增高 （ 14.2 ×109 /L ）、中性粒细胞高（ 78%）。肛周脓肿： 肛周疼痛，局部皮肤呈黑褐色，

8、压之有波动感，切开引流出脓液，因此肛周脓肿诊断成立。败血症： 有高热持续不退、寒战、极度软弱及休克等毒血症状；有肛周及腹膜腔等不限于一个系统的感染；外周血白细胞及中性粒细胞明显增高等，均符合败血症的基本特点。原发病灶为肛周感染，因此应考虑革兰阴性杆菌败血症。此外，也不能排除在严重肝病基础上发生真菌败血症的可能性。2感染性休克： 本例在严重感染的基础上，体温高达39.2 ；神志恍惚、少尿、肢端冷等提示大脑、肾脏、四肢等重要器官有效血液循环障碍或减少；血压下降（收缩压84mmHg），脉压差小于 20mmHg；心率加快达121 次/min 等，均符合感染性休克的特征。肝硬化失代偿期： 6 年以上的慢

9、性乙型肝炎反复活跃肝损害病史；有蜘蛛痣等肝病体征；肝功能检测显示血清白蛋白低于35g/L 、白蛋白与球蛋白比例明显倒置（A/G=24/44=0.545 ，1.0 ）等均支持肝硬化的诊断，大量腹水提示肝硬化已处于是失代偿期。糖尿病： 在重型肝炎病程中，血糖（12.9 mmol/L）明显升高超过了本病的诊断标准，除了考虑严重肝病导致糖代谢紊乱之外，也应考虑2 型糖尿病的可能性，如复查血糖正常则糖尿病的诊断不能成立。2化验检查： 上述某些诊断尚不完全明确，还需要作下列检查：血生化，腹水常规、生化，细菌培养以明确原发性腹膜炎的诊断与病原学。高热时采血进行细菌、真菌培养，以及药物敏感试验，以明确败血症的

10、诊断、致病原及指导抗菌药物的选用。肛周感染病灶脓性分泌物培养，以明确病原学，并有助于局部治疗与败血症的病因诊断。B 型超声波检查可了解肝脏大小、形态，回声是否均匀，有无结节，门静脉宽度及脾脏长大情况等。检查结果如下：血糖 5.5 mmol/L 。AFP 2.5ng/L 。血清蛋白电泳： - 球蛋白 27%（正常为 9%-18%）。血清 HVM:抗-HAV-IgM（ - ），抗 -HCV（- ），HDAg/抗 -HDV（ - ），抗 -HEV（- ），抗 -HGV（- ）。 90.2g/L ，氯化物 121mmol/L。腹水培养为大肠埃希菌生长,血培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长肛周感染灶分泌物

11、培养：大肠埃希菌、白色念珠菌生长大肠埃希菌对头孢西丁、头孢哌酮/ 舒巴坦、头孢三嗪、头孢他啶、泰能敏感，对氨苄青霉素、氨苄青霉素 / 舒巴坦、头孢噻肟、环丙沙星耐药。B 型超声波检查：肝脏缩小，以左叶明显，右叶斜径10.4cm，左叶前后径4.5cm，肝脏表面呈锯齿态，肝实质回声不均匀增粗增强，散在分布低回声小结节，门静脉横径1.6cm。脾脏长大，厚度7cm，长度 15cm，脾门静脉 1.0cm。3鉴别诊断： 本病例应该与下列疾病相鉴别：急性重型肝炎： 本例重肝病程4 周以上，远超过急性重肝2 周以内出现肝性脑病等并发症的基本特征，本例还有蜘蛛痣等慢性肝病体征以及血清球蛋白（44g/L ）明显增

12、高等特点，均不支持急性重型肝炎的诊断。亚急性重型肝炎 ：虽然本次重肝病程4 周以上，临床符合亚急性重肝表现，但有明确的慢性炎病史、体征，并有失代偿期肝硬化表现。因此很容易排除亚急性重肝的诊断。3酒精性肝损害： 本例患者发生重肝之前虽有大量饮酒， 但单纯酒精所致大量肝细胞坏死极为罕见。本例慢性肝炎病史确切，病因（ HBV）也很清楚，因此不符合酒精所致严重肝损害的特点。但应该考虑酒精是重肝发生的诱因。失血性休克： 重肝患者出现血压下降、少尿及意识障碍等休克表现，尽管感染性休克诊断成立，仍应注意是否合并失血性休克。本例患者无呕血、便血表现，也无血红蛋白进行性降低，因此无失血性休克的证据。最后诊断 慢

13、性重型肝炎、肝硬化失代偿期、原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、大肠埃希菌败血症、 白色念珠菌败血症、感染性休克、肛周脓肿最后诊断 ：慢性重型肝炎、肝硬化失代偿期、原发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病、大肠埃希菌败血症、 白色念珠菌败血症、感染性休克、肛周脓肿（细菌、真菌性）4治疗原则及主要药物应用根据：重型肝炎尚无特效药物。因此，其治疗原则是以支持和对症疗法为主的综合性治疗，维持患者生命，促进肝细胞再生，预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等各种并发症，有条件时采用人工肝支持治疗对改善病情有一定帮助，争取肝移植。支持治疗包括：卧床休息，密切观察病情，重症监护，每日热量2000 卡左右，多种

14、维生素，维持水、电解质与酸碱平衡，输新鲜血浆和白蛋白等，提供肝细胞再生所需要的物质，以利于肝细胞再生。促进肝细胞再生：可试用肝细胞生长因子(HGF)100mg-200mg/d，v；胰高血糖素 - 胰岛素(G-I) ：胰高血糖素 1mg+岛素 10U，加入 10%GS500ml静滴，有利于肝功能改善。并发症的治疗：肝性脑病本例患者血氨增高，因此应使用解氨毒药物治疗。可用乙酰谷酰胺0.6-0.9g ，谷氨酸钠 ( 钾) 28.8%40-100ml ，可精氨酸20g。考虑本例肝性脑病与氨基酸失调有关，因此可用支链氨基酸250ml 等治疗，以纠正支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例；本例肝性脑病的发生还可能与假神经介质有关，必要时可用左旋多巴(0.2-0.6g/d)等。肝肾综合征：避免或停用损害肾脏药物；避免低血容量及强烈利尿；限制入量。为了从肾脏排出毒性代谢产物，需要使用利尿剂，如多巴胺、立其丁等；可酌情透析。原发性腹膜炎 : 腹水培养为大肠埃希菌生长，根据药敏试验抗菌药选用三代头孢菌素治 疗 是 合