科室质量控制小组活动记录

1、.科室质量控制小组活动记录（三）药事质量管理（100 分）督查分督查内容督查方法评分标准扣 分指标值1.建立健全药事管理委员未成立委员会不得1.建立4 会，制定委员会工作制度 查看相关文件分；无制度扣2 分，健全无职责扣 2 分和职责。医疗2.定期组织抗菌药物管理机构使用情况、特殊药物管理缺 1 次抽查记录扣 1药事2查看全年检查记录使用情况和处方质量的分管理抽查 (每季度1 次)委员3.开展以合理用药为核心会并的临床药学工作和培训履行查看培训计划及培训记无培训计划扣2 分；4 及监督工作。组织医师学相应录无培训记录扣2分习抗菌药物临床应用指职责导原则1.根据药物不良反应报2.药物未成立 ad

2、r 监测小组告和监测管理办法 成立不良 4查看文件及实施记录不得分；无制度扣 2adr 监测小组，制定相应反应分，无程序扣2分的制度和程序监测22.做好抗菌药物和药品的现场查看，抽查记录无安全预警扣1分；可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣 分指标值不良反应监测工作 ,建立无干预措施扣1 分药品安全预警、干预措施，提高用药安全3.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区无制度扣 2 分；无滥查药品滥用登记本及报4“抗菌药物临床应用监用登记及报告登记告登记本测网”和“药物不良反本扣 2分应监测网”的工作1.建立医院抗菌药物用量2查看相关文件无相关文件扣2 分3.认真动态监测制度执行2.

3、制定医院抗菌药物应用2查看相关文件无相关文件扣2 分抗指南或管理办法菌药3.建立健全抗菌药物分级物临管理制度；制定抗菌药物无分级管理制度扣 2床应分级管理目录， 明确医师4查有关文件、记录分；无分级目录扣 2用指使用抗菌药物的处方权分导原限；加强围手术期抗菌药则物预防性应有管理24.加强临床微生物检测，查住院病历中的病原微未开展扣 2 分可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值抗菌药临床应用和细菌生物培养和细菌药敏试耐药监测工作； 建立抗菌 验报告药物临床应用和细菌耐药预警机制抽查 10 份病历，对照抗菌药物临床应用指导原发现 1 处不合理用55.合理使用抗菌药物则，检查抗菌药物用

4、药扣 0.5 分药合理性及处方权限实施情况1.建立健全临床药师制无临床药师扣3 分，5度；有专职临床药师，参查看临床药师工作记录未参加查房、会诊等4.建立与临床用药、查房、会诊工作扣 2分健全查阅病历，检查药师参临床2.临床药师为临床医生提加临床查房，会诊和抢药师不按要求执行扣55 供合理用药指导， 深入临 救，病例讨论，并能及制度分床观察药物不良反应时提出药物治疗的指导性意见5.加强1.按照处方管理办法 ，1 处不符要求扣0.5处方5检查处方的书写是否符抽查门诊处方 10 份分规范合规范；处方是否使用药可编辑文本.督查分指标值化管理，规范合理用药，实行按药品通用名处方12督查内容督查方法评分

5、标准扣分品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品； 是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”2.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品； 同一通用名称药品的品种，无制度扣 2分；1种增加的剂型或规格是否查相关文件，抽查 10 种药品未使用通用名合理；是否经过审批；注药品扣 1 分射剂型和口服剂型是否超过 2 种；处方组成类同的复方制剂是否为12种3.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、一份病历不符要求5抽查 10 份门诊处方联合应用抗菌素正确性、扣 0.5分有无明显的药物配伍禁可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣 分指标

6、值忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药4.按处方管理办法规5范书写门诊处方， 门诊处 抽查 20 份门诊处方未达标扣 5 分方书写合格率 90%无处方点评制度扣 25.建立处方点评制度并进3查看相关文件分；未行动态监测扣行药物用量动态监测1 分1.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制6.提高 3查药品管理制度及管理缺 1 项制度规范扣度、用药后观察制度、药规范0.5 分用药科用药咨询与合理用药安全管理制度、高危药品的管（ 30理规范等规章制度分）2.对病区药品的存放、使查管理规范无管理规范扣1 分用、限额、定期核查有严2未落实管理规范扣 1格的管理规范， 并认

7、真执 落实药品管理规范分行和落实可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值3.依法进行毒、剧、麻醉检查毒、剧、麻醉3 类2 类药品的管理和登记， 核 药品的管理、登记及核 1 项不相符扣 2 分查无误查情况4.高浓度电解质制剂（氯 检查高危药品是否单独化钾、磷化钾及 0.9%以上 存放2 氯化钠）、肌肉松驰剂、检查各类高危药品是否细胞毒性等高危药品应有醒目标识单独存放 ,并有醒目标识检查注射药，内服药与5.注射药、内服药与外用外用药是否分开放置2 药分开放置，并有醒目标检查上述药品是否有醒识目标识26.建立健全医嘱查对制度查看制度7.在处方给药及用药医嘱2 的转抄和执行过程中， 应

8、转抄错误认真核对 .各医院应在醒目位置1 放置临床用药配伍禁忌放置用药配伍禁忌表表1 项不相符扣 1 分1 项不相符扣 1 分1 项不相符扣 1 分1 项不相符扣 1 分无制度扣 2 分错误 1次扣 1分无配伍禁忌表扣1分可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣分指标值 .医生应根据配伍禁忌发现一例配伍禁忌1 表，开具处方，确保药物 查医生开具的处方扣 1 分的配伍安全1.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌， 查护士按照配伍原则执发现一例配伍禁忌1认真核查，确保药物安全 行注射剂医嘱扣 1 分注射查看重点观察药物目录无目录扣 1 分11.各医院应明确规定病2抽查 2 名医务人员对重区需

9、要重点观察的药物点观察药物的种类及名1 人不掌握扣0.5 分种类及名称，并人人知晓称的掌握情况12.各医院应建立健全重无制度扣 1 分，无程2点药物的观察制度和观查相关文件序扣 1分察程序13.医护人员能够熟练掌抽查医务人员对重点药1 握重点药物的观察制度物的观察制度和程序的 1 人不合格扣 1 分和程序 ,并认真执行掌握情况14.药师为门诊患者用药抽查门诊药局是否设有21项不合格扣 1分提供合理用药方法指导 , 药物咨询窗口，并配备可编辑文本.督查分督查内容督查方法评分标准扣 分指标值并向患者详细说明药物药师提供服务存在的严重不良反应及抽查患者是否掌握合理观察方法用药方法及药物严重不11 人不知晓扣分良反应的观察方法15.各医院应建立健全输注药物安全管理制度， 输2查看制度缺 1项制度扣 1分注药物配伍禁忌管理制度16.护理人员在进行输注检查护理人员对上述制1 药物操作时，应严格执行1 项不合格扣 1 分度的执行情况上述管理制度17.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物现场抽查 2 名输液患者 未按要求执行， 1 例2扣 1 分作用，科学调节静脉输注 的输液速度速度 ,积极预防输液反应13.中药房设置符合医院1现场查看未达到标准扣1 分中药房基本标准14.严格执