母婴保健技术服务执业许可

1、受理编号：鲁卫母婴申字（）第号受理日期：年月日母婴保健技术服务执业许可 申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号机构性质申请日期年月日批准文件字（）第 号山东省卫生和计划生育委员会制附表 2-1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证 时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）年第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写 。3、附表 2-2 隶属关系4、附表 2-2 所有制形式 一个。5、附表 2-2 服务对象6、附表 2-2 法定代表人在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能填一个 在后面的括号中填写应选项目的号码

2、，只能填填写要求同 4。医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位 的法定代表人姓名。7、附表 2-3 在科室设置情况表的 内用划“”方式填报。8、附表 2-3 医疗保健机构只在某一级科目下设置二级学科（专业组）的， 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级 服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表 2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表 2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健 技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、附表 2-5 设备医疗保健机构按照产前诊断管理办法配套

3、文件规定的医疗设备标准，逐项填写。12、附表 2-6 填写所有从事产前诊断技术服务的人员情况。附表 2-2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号 （医疗机构代码 ） 所有制形式： (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟 )属 关系 (4)省辖市区、地辖市 (5)县(旗)属 (6)其他 ( )主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会 +境外人员设置地址：统一社会信用代码：联系人： 电话： 传真：法定 代 表 人姓名 性别 男女主 要 负

4、 责 人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历身份证号码身份证号码服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 备注请在中划“”附表 2-3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01妇女保健科06.内科01.01青春期保健01.02围产期保健07.外科01.03更年期保健01.04妇女心理行为08.眼科01.05妇女营养01.06女职工职业保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.儿童保健科02.01集体儿童保健11皮肤科02.02儿童生长发育1202.03儿童营养精神科0

5、2.04儿童心理行为02.05儿童五官保健13传染科02.06儿童康复02.07其他14麻醉科 （手术室 ）03婚检专科15.医学检验科03.01男性婚检15.01常规检验03.02妇性婚检15.02生化检验15.03内分泌检验04妇产科15.04临床免疫04.01妇科15.05遗传检验：细胞检验04.02产科分子检验04.03计划生育15.06其他04.04内分泌04.05生殖健康16.病理科04.06其他17.医学影像科05.儿科17.01X 线诊断专业05.01新生儿急救17.02超声诊断专业05.02小儿传染病17.03心电诊断专业05.03小儿消化17.04脑电及脑血流图诊断专业05

6、.04小儿呼级17.05神经肌肉电图专业05.05小儿心脏病17.06其他05.06小儿肾病05.07小儿血液病18.中医科05.08小儿神经病学05.09小儿内分泌19.其他05.10小儿遗传病05.11小儿免疫05.12小儿营养不良性疾病防治05.13其他3附表 2-4 人员情况妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医

7、士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技士护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表 2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断技术）产前诊断设备数量产前诊断设备数量设 备 项 目 名 称B 超室倒置显微镜附显微照相设备B 型超声仪附穿刺引导装置荧光显微镜彩超分析天平超声工作站（图文管理系统）恒温培养箱其它普通天平其它细胞遗传室普通双目显微镜生化免疫室三筒研究显微镜附显微照相设备酶标仪超净工作台化学发光分析仪二氧化碳培养箱其它普通离心机恒温干燥箱分子遗传室自动纯水蒸馏器PCR仪恒温水浴箱其它普通电冰箱注：栏目不够请另附页附表 2

8、-6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称上级主管部门签署意见年 月 日 （章）附表 2-7审查、主管领导意见、委领导核批审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日委领导核批签字：年月日7附表 2-8核准登记事项登记号： 医疗保健机构类别：名称：地址：邮编： 法定代表人（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表 2-9核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机 构开展母婴 保