生育保险医疗费用申请表_第1页
生育保险医疗费用申请表_第2页
生育保险医疗费用申请表_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、深圳市生育保险医疗费用申请表编号:基本信息职工申请姓名身份证件号码社会保11Hi=r.卜勺联系电话职工未就业配:偶申,请姓名身份证件号码工名乐生身份证件号码社会保11Hi=r.卜勺联系电话申请项目（可多选）生育医疗费用口产前检查口单胎顺产口多胎分娩（胞行口终止妊娠口单胎难产（含剖宫产）台）计划生育手术口放置、取出宫内节育器口流产术（压吸宫）口流产术（钳刮术）口中期妊娠引产术口药物流产口皮下埋植术口输卵管结扎术口输精管结扎术口输卵管复通术口输精管复通术支付信息支托办理开户银行开户名银行帐号本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名：年月日非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写

2、内容并签名即视为委托授权生效：本人委托先生/女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名：年月日代办人签名：年月日说明：1职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏；2、职工申请的，需带齐本中请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；3、职工未就业配偶申请的，需带齐本中请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、中请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏弁提供代办人身份证明，验原件留复印件；5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论